Псевдотуберкулез: симптомы и течение, прогноз

Симптомы псевдотуберкулеза.

   Псевдотуберкулез отличается полимор­физмом клинических симптомов, выраженной цикличностью.

   Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 18 дней. Заболевание начинается остро без выраженного продрома. Температура тела повышается до 38—40 °С. Больные жалуются на слабость, недомогание, головную боль, мышечные и суставные боли, бессонницу, снижение или потерю аппетита. В начале заболевания наблюдаются насморк, першение, изред­ка боли в горле при глотании, небольшой кашель. На фоне симптомов интоксикации возникают тошнота, рвота, иногда расстройство стула, умеренные боли в области живота.

При объективном обследовании кожа сухая и горячая, лицо одутловатое. Часто появляются симптомы «капюшона» (гипе­ремия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченная ги­перемия кистей и стоп). Наблю­даются гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, не­редко бледный носогубный треугольник. Зев диффузно гиперемирован и отечен, на слизистой оболочке имеется энантема. Язык обложен белым налетом. Про­должительность начального периода 1—5 дней.

В разгар заболевания сохраняется высокая температура, бо­лее выраженными становятся симптомы интоксикации, воз­никают признаки поражения внутренних органов. Одним из кардинальных симптомов псевдотуберкулеза является экзанте­ма. Она возникает на 1—6-й (чаще 2—4-й) день болезни. Сыпь точечная, напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-ро­зового до ярко-красного. Фон кожи обычно нормальный. Не­редко наряду со скарлатиноподобными элементами наблюда­ются более крупные розеолезные или мелкопятнистые высы­пания, главным образом вокруг крупных суставов. Сыпь лока­лизуется симметрично на боковых поверхностях туловища, в аксиллярных областях, на коже нижних и верхних конечнос­тей, больше на сгибательной поверхности. Сгущение сыпи отмечается в естественных складках кожи и вокруг крупных сус­тавов. Лицо, как правило, остается свободным от сыпи. В тя­желых случаях отдельные элементы или вся сыпь приобретают геморрагический характер. Сыпь держится 1—7 дней и исчеза­ет бесследно.

В период разгара у больных выявляется белый дермографизм, положительные симптомы Румпеля — Кончаловского — Лееде, Мозера, Пастия, усиливается гиперемия слизистых оболо­чек зева. Иногда на мягком небе определяется точечная энан­тема. Развивается микролимфополиаденит. У большинства боль­ных отмечаются артралгии, а со 2-й недели у некоторой части из них развивается картина инфекционно-аллергического по­лиартрита. В ряде случаев в этот период возникает узловатая эритема.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы про­являются тахикардией, реже — относительной брадикардией. Артериальное давление умеренно снижено. При аускультации сердца отмечаются приглушение тонов, систолический шум на верхушке.

Изменения функции пищеварительной системы характери­зуются в этот период анорексией, тошнотой, иногда рвотой. Язык к 5-му дню болезни очищается от налета и становится «малиновым». При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальной области. Иногда могут прощупы­ваться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфа­тические узлы. Практически у всех больных определяется гепатоспленомегалия.

В периферической крови — лейкоцитоз 10,0—30,0 • 109/л, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ до 20— 55 мм/ч, у части больных — эозинофилия.

На высоте клинических проявлений развивается симптомо­комплекс инфекционно-токсической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Иногда наблюдается и лейкоцитурия.

По мере уменьшения интоксикации исчезают и почечные симптомы.

В особо тяжелых случаях у больных определяются явления менингизма, а иногда и симптомы серозного менингита.

    Период разгара редко продолжается более 5—7 дней. Одна­ко у ¹/₃ больных течение болезни осложняется развитием обо­стрений и рецидивов (чаще один, реже 2—3 и более). Рециди­вы и обострения характеризуются повторной волной лихорад­ки и симптоматики локальных поражений. Нередко бывают боли в области живота, артралгии, холурия. Возникает экзан­тема, носящая преимущественно аллергический характер (макулопапулезная, уртикарная, типа узловатой эритемы). Тече­ние рецидивов, как правило, легче, чем при основном забо­левании.

    В период реконвалесценции температура тела снижается до нормальной, симптомы интоксикации исчезают, нормализу­ются функции внутренних органов. У значительной части боль­ных со 2—3-й недели болезни появляется отрубевидное шелу­шение кожи на туловище, лице и шее и более грубое плас­тинчатое или листовидное — на ладонях и стопах.

Общепринятой клинической классификации псевдотуберку­леза нет. Патогенетически обосновано выделение локализован­ной и генерализованной форм болезни. К локализованной форме относят интестинальную (гастроэнтерит, реже энтеро­колит), мезентериальный лимфаденит (мезаденит), терминаль­ный илеит, гепатит. Генерализованная форма может протекать как остролихорадочное заболевание (скарлатиноподобная фор­ма) или с формированием вторичных очагов — септицемия (псевдотуберкулезный сепсис).

Удобной в практике остается клиническая классификация псевдотуберкулеза с обозначением ведущего симптомокомплекса. Выделяют следующие клинические формы: абдоминальную, скарлатиноподобную (экзантемную), артралгическую, желтуш­ную, катаральную, смешанную. Стертые и субклинические формы, как правило, регистрируются в эпидемических очагах инфекции при обследовании контактных лиц.

При абдоминальной форме псевдотуберкулеза преоб­ладают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: га­строэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит. Этой форме свой­ствен болевой синдром с локализацией болей преимуществен­но в правой половине живота, а также синдром диареи. Послед­ний умеренно выражен. Стул у большинства больных не содер­жит патологических примесей и не превышает 5—7 раз в сутки и лишь иногда (при вовлечении в патологический процесс толстой кишки) в стуле появляется примесь слизи. Продолжительность заболевания при этом варианте обычно не превышает 1 нед.

Сравнительно редко абдоминальная форма псевдотуберку­леза протекает в виде острого терминального илеита, мезаденита и аппендицита, причем в этих случаях часто развиваются обострения и рецидивы, заболевание приобретает затяжное течение. Немалое число больных подвергаются оперативному вмешательству.

Острый терминальный илеит обычно проявляется симпто­мами интоксикации, повышением температуры тела до 38— 39°С, довольно интенсивными, иногда до колик, болями в илеоцекальной области и диареей. Характерно наличие двух видов болей: схваткообразной и в промежутках между ними — постоянной. Рентгенологически пораженная часть подвздошной кишки определяется на расстоянии 10—20 см резко суженной и со сглаженным рельефом слизистой оболочки («симптом шнура»). Предполагается связь этого варианта псевдотуберку­леза с развитием хронического гранулематозно-язвенного по­ражения подвздошной кишки — болезнью Крона.

Псевдотуберкулезный мезаденит, как правило, характери­зуется острым началом, постоянными и схваткообразными болями в правой подвздошной области продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Наряду с этим отмеча­ются повышение температуры тела до 38 °С, тошнота, рвота, жидкий стул до 3—5 раз в сутки. В дальнейшем у значительной части больных наблюдаются медленное (в течение 3—4 дней) развитие перитонеальной симптоматики и образование «ин­фильтрата» в илеоцекальной области, представляющего собой группу увеличенных мезентериальных узлов. При осмотре оп­ределяются такие признаки мезаденита, как болезненность при пальпации брыжейки (симптом Штернберга), у наружного края правой прямой мышцы живота на 2—4 см ниже пупка (симп­том Мак-Фэддена), притупление перкуторного звука в под­вздошных областях (симптом Падалки).

Клиническая картина псевдотуберкулезного аппендицита принципиально не отличается от таковой при мезадените и характеризуется более быстрым темпом развития симптомов раздражения брюшины.

Всем вариантам абдоминальной формы свойственна и внеабдоминальная симптоматика, обусловленная токсико-аллергическим синдромом: артралгии, экзантема, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия мягкого неба, «малиновый» язык.

Скарлатиноподобная форма характеризуется лихо­радкой, скарлатиноподобной сыпью, синдромом интоксикации. Рецидивы редки.

Артралгическая форма проявляется развитием артрал­гии или полиартрита на фоне интоксикации и высокой лихо­радки. Нередко имеются и другие признаки псевдотуберкулеза (сыпь, поражение печени, кишечника), но симптомы пора­жения опорно-двигательного аппарата преобладают.

Желтушная форма характеризуется клиническими при­знаками реактивного гепатита. Появляются желтуха, гипербилирубинемия и гипертрансаминаземия, холурия и ахолия. До­стигнув максимума в разгар болезни, желтуха затем быстро уга­сает, биохимические пробы нормализуются.

    При катаральной форме наблюдается поражение пре­имущественно слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Это проявляется ринитом, фарингитом, трахеитом, бронхитом. Температура тела субфебрильная, сыпь встречается редко. Ди­агностика этой формы трудна.

Иногда в течении псевдотуберкулезной инфекции манифе­стируют симптомы двух клинических форм, например абдоми­нальной и артралгической, желтушной и абдоминальной и т.д. В таких случаях принято говорить о смешанной форме псевдотуберкулеза.

   Генерализованная форма отличается тяжелым тече­нием, характеризующимся высокой температурой тела, выра­женностью интоксикации, наличием экзантемы и поражени­ем ряда органов. Септическая форма чаще наблюдается у лиц со значительно сниженной общей реактивностью организма, нередко пожилого возраста, страдающих хроническими забо­леваниями печени, сахарным диабетом, болезнями крови, ал­коголизмом. Течение септической формы длительное, рециди­вирующее, с формированием множественных гнойных пора­жений внутренних органов, высокой летальностью.

Тяжесть течения псевдотуберкулеза определяется выражен­ностью интоксикации и степенью вовлечения в патологичес­кий процесс внутренних органов. Выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.

   При всех формах псевдотуберкулеза продолжительность за­болевания обычно не превышает 1,5 мес. Однако иногда встре­чается затяжное течение болезни (1,5—3 мес) и в редких слу­чаях повторные рецидивы значительно увеличивают продолжи­тельность заболевания до 6 мес и более. Описаны хронические заболевания опорно-двигательного аппарата и желудочно-ки­шечного тракта, этиологически связанные с псевдотуберкуле­зом, которые можно расценивать как клинические проявления последствий заболевания (или его резидуальную фазу).

Прогноз псевдотуберкулеза.

Обычно благоприятный. Исключение составляет лишь септическая форма, при которой прогноз всегда серьез­ный и часто неблагоприятный.