Бруцеллез: симптомы и течение, прогноз

Симптомы бруцеллеза.

Инкубационный период при бруцел­лезе длится 7—30 дней. Клинические проявления весьма поли­морфны и могут варьировать как по длительности течения, так и по разнообразию симптомов.

В очагах инфекции нередко встречается латентный бруцел­лез (первичная длительная латенция), при котором у заражен­ных людей бруцеллы находятся в виде «дремлющей» инфек­ции, вызывая иммуноаллергическую перестройку организма. Однако при тщательном клиническом обследовании у части инфицированных лиц можно обнаружить некоторые симпто­мы болезни: увеличение лимфатических узлов, функциональ­ные расстройства нервной системы, увеличение печени и се­лезенки и т.д. Серологические пробы и кожная аллергическая проба Бюрне у таких людей положительные.

Клинически выраженные формы бруцеллеза проявляются длительной лихорадкой, ознобами, повышенной потливостью, гепатоспленомегалией, поражением опорно-двигательного ап­парата, нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и дру­гих систем организма.

Известно несколько клинических классификаций бруцелле­за, основанных на учете особенностей проявления этой инфек­ции. Наиболее приемлема классификация Г.П.Руднева, обосно­ванная патогенетически и удобная для практического исполь­зования.

Согласно этой классификации, выделяют острую (длитель­ностью до 3 мес), подострую (до 6 мес), хроническую (более 6 мес) и резидуальную (клиническая картина последствий) формы бруцеллеза. В данной классификации учитываются не только длительность течения, но и степень тяжести инфекции — легкая, средней тяжести и тяжелая формы, а также фазы — компенсации, субкомпенсации и декомпенсации процесса в каждом отдельном случае заболевания.

Острая и подострая формы бруцеллеза. В нача­ле заболевания нередко наблюдается продромальный период длительностью 3—5 дней, проявляющийся недомоганием, сла­бостью, подавленностью настроения, быстрой физической и умственной утомляемостью, легкой головной болью и пони­жением аппетита.

К концу продромального периода признаки интоксикации нарастают. Развиваются основные клинические проявления болезни, среди которых кардинальными становятся гипертер­мия, сопровождающаяся ознобами и проливными потами, гепатоспленомегалия.

Лихорадка длительная, в разгар заболевания температура ремиттирующего типа с подъемом во второй половине дня или в вечерние часы. Может быть ундулирующий (волнообразный) и интермиттирующий тип температурной реакции или длитель­ный субфебрилитет.

Несмотря на длительность и высоту лихорадки, состояние больных не нарушается, часто отмечаются словоохотливость и эйфория.

При острой форме бруцеллеза в течение одного и того же дня у больных наблюдаются однократные и многократные познабливания, иногда потрясающий озноб. В начале озноба температура тела иногда падает ниже нормы, затем возника­ют жар, сухость во рту, постепенно нарастает температура. Каждый раз озноб и повышение температуры завершаются профузным потоотделением.

Лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, увеличены до размеров фасоли, безболезненны и не спаяны с окружающей тканью. В подкожной клетчатке, преимуществен­но в области сухожилий и мышц, образуются плотные, болез­ненные узелки — фиброзиты и целлюлиты.

У большинства больных обнаруживаются умеренное смеще­ние границ сердца влево, приглушенность его тонов, систо­лический шум на верхушке; в тяжелых случаях выявляются миокардит, эндокардит, перикардит. Артериальное и венозное давление понижено. Частота пульса соответствует температуре. У ряда больных бывает дикротия пульса, иногда — экстрасистолия. Повышается проницаемость капилляров.

При острой форме заболевания по мере развития токсико-септического процесса выявляются катаральное воспаление верхних дыхательных путей, бронхиты, бронхопневмонии, бронхоадениты.

Печень и селезенка увеличены, мягкие, болезненные при пальпации. При поражении печени часто отмечаются ноющие боли в правом подреберье, иногда небольшая желтуха.

О поражении нервной системы в разгар острой формы за­болевания свидетельствуют головные боли, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, чрезмерная утомляемость, нарушение сна. В тяжелых случаях бруцеллезной инфекции на­блюдаются расстройства психики, явления менингизма и ме­нингита. Течение менингита обычно вялое, без четкой выра­женности общемозговых и менингеальных симптомов. Лишь в отдельных случаях менингит протекает с яркой симптомати­кой. Бруцеллезный менингит имеет обычно серозный характер.

При поражении опорно-двигательной системы, что встре­чается лишь у части больных, наблюдаются кратковременные артралгии, которые быстро исчезают по мере уменьшения признаков интоксикации.

На поздних сроках заболевания появляются клинические признаки иммуноаллергической перестройки организма. При бруцеллезе возможны все виды аллергических реакций: реак­ции немедленного и замедленного типа, парааллергия, аутоаллергия. В связи с этим бруцеллез может быть назван полиал­лергическим заболеванием.

У значительной части больных заболевание характеризует­ся наклонностью к затяжному течению с переходом его в подострую и хроническую формы. Этому могут способствовать несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение. Пос­ле проведенной этиотропной терапии в организме больных при полном отсутствии клинических признаков могут сохраняться бруцеллы, локализованные внутриклеточно в системе мононуклеарных фагоцитов внутренних органов.

Длительное пребывание бруцелл, фиксированных в клетках, при наличии «расшатывающих» организм факторов (физичес­кие и эмоциональные перегрузки, переохлаждения, резкое нарушение обменных процессов и др.) приводит к вторичной генерализации инфекции с развитием клинических симптомов рецидива заболевания. Рецидивы могут возникать через 1—2 мес и в более поздние сроки угасания симптомов.

Обычно рецидивы бруцеллеза протекают с ознобом, повы­шением температуры, усилением потоотделения. С первых же дней рецидива выявляются очаговые поражения отдельных органов и систем, при этом наиболее постоянно поражается опорно-двигательная система.

При определении продолжительности бруцеллезной инфек­ции следует учитывать возможность супер- и реинфекций, часто возникающих в эндемических очагах и значительно увеличи­вающих продолжительность заболевания. Некоторая часть боль­ных при своевременном и правильно проведенном лечении выздоравливают спустя 1-2   года от начала болезни, однако чаще болезненный процесс за­тягивается и принимает хрони­ческое течение.

Хронический бруцел­лез. Развивается чаще всего вследствие ранее перенесенных острой и подострой форм бо­лезни и ее рецидивов. Однако допускается возможность раз­вития первично-хронического бруцеллеза непосредственно после периода первичной латенции.

Клинические симптомы хронического бруцеллеза про­являются на фоне предшеству­ющей иммуноаллергической перестройки организма. Эта фор­ма отличается полиморфизмом и лабильностью клинических признаков, рецидивирующим течением, слабой выраженнос­тью интоксикации, преобладанием очагового поражения сис­тем и органов.

Г.П.Руднев, исходя из полиморфизма клинической карти­ны, предложил следующую классификацию хронического бру­целлеза: 

I. Висцеральная форма: 1) сердечно-сосудистая, 2) легоч­ная, 3) гепатолиенальная; 

II. Костно-суставная, или локомо­торная, форма: 1) поражение суставов, 2) поражение костей, 3) поражение «мягкого скелета», 4) комбинированная; 

III. Нерв­ная форма (нейробруцеллез): 1) поражение периферической нервной системы, 2) поражение центральной нервной систе­мы, 3) психобруцеллез; 

IV. Урогенитальная форма; 

V. Клини­чески комбинированная форма; 

VI. Хронический бруцеллез-микст: бруцеллез + малярия, бруцеллез + туберкулез, бруцел­лез + сифилис и т.д.

Наиболее часто при хроническом бруцеллезе наблюдается поражение опорно-двигательной системы в виде артритов, бурситов, тендовагинитов, периоститов, перихондритов. Характерны полиартриты с вовлечением в патологический процесс крупных суставов — коленного, локтевого, тазобед­ренного, пояснично-крестцового сочленения и др. При этом отмечаются их покраснение, припухлость, ограничение дви­жений, обусловленные воспалением периартикулярных тканей. В суставах могут развиваться воспалительные изменения, со­провождающиеся накоплением выпота. При повторных пора­жениях суставов изменению подвергаются внутрисуставные поверхности, мениски, хрящи с последующим сужением сус­тавной щели и ее заращением. Это приводит к артрозам, спондилоартрозам, анкилозу.

Наиболее характерно поражение крестцово-подвздошных сочленений с развитием анкилоза. При хроническом бруцел­лезе часто наблюдается поражение мышц. Миозиты сопровож­даются болями — продолжительными, разной интенсивности. Помимо миозитов, у больных бруцеллезом часто выявляются фиброзиты (целлюлиты). Они локализуются в подкожной клет­чатке на спине, пояснице, реже — на голенях и предплечьях. Размеры их колеблются от 5—10 мм до 3—4 см. Со временем они уменьшаются в размерах (могут полностью рассосаться) или склерозируются и остаются длительно безболезненными.

Жалобы больных на общую слабость, утомляемость, повы­шенную раздражительность, нарушение сна свидетельствуют о функциональном расстройстве нервной системы, протекающем по типу неврастении.

Поражения периферической нервной системы при хрони­ческом бруцеллезе проявляются радикулитами, плекситами, межреберными и другими видами невралгий, расстройствами чувствительности, парезами, невритами слухового и зритель­ного нервов со значительным снижением слуха и остроты зре­ния.

Менингит и менингоэнцефалиты при хронической форме бруцеллеза отличаются вялым течением и слабой выраженно­стью клинических симптомов.

Хроническая интоксикация ЦНС, особенно коры головно­го мозга, в случаях длительного течения инфекции приводит к тяжелым неврозам, реактивным состояниям, ипохондрии, психозам. Наблюдаются кратковременные психосенсорные рас­стройства, оптико-вестибулярные и рецепторные нарушения. Более стойкими бывают расстройства психики с астеническим и ипохондрическим синдромами, ослабление памяти, пони­жение или повышение эмоциональной возбудимости.

При вовлечении в процесс вегетативной нервной системы нарушается тонус сосудов, возникают акроцианоз, обильное потоотделение, трофические нарушения кожи.

Закономерно поражается сердечно-сосудистая система и в первую очередь кровеносные сосуды. У больных возникают эндо-, пери- и панваскулиты, повышается проницаемость ка­пилляров. Нередко отмечаются миокардиты, эндокардиты, панкардиты. Печень и селезенка увеличены, уплотнены, их функции нарушены.

При хроническом бруцеллезе нередко наблюдаются наруше­ния урогенитальной системы: у мужчин возникают орхит, эпидидимит, у женщин — оофарит, сальпингит, эндометрит, рас­стройства менструального цикла и прерывание беременности.

В ряде случаев выявляются нарушения функций щитовид­ной железы, надпочечников и других эндокринных органов.

Картина крови характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, моноцитозом, эозинопенией, тромбоцитопенией.

Для хронического бруцеллеза типично волнообразное тече­ние с ремиссиями и рецидивами. Больные надолго утрачивают работоспособность, могут стать инвалидами.

У вакцинированных лиц заболевание протекает легче и ме­нее продолжительно, с невысокой температурой, нередко с самого начала отличается локальными симптомами в виде пер­вично-хронической формы болезни. У значительного числа вакцинированных, заболевших первично-хроническим бруцел­лезом, заболевание принимает стертый характер с мало выра­женными проявлениями. Наиболее постоянный и иногда един­ственный симптом в таких случаях — артралгии.

Резидуальная фаза (клиника последствий) бруцеллеза. У лиц, перенесших бруцеллез, нередко наблю­даются те или иные остаточные явления в основном функци­онального характера, обусловленные иммуноаллергической перестройкой организма и расстройствами вегетативной не­рвной системы. У таких больных отмечаются повышенная по­тливость, раздражительность, изменения нервно-психической сферы, нередко имеются артралгии. Боли в суставах чаще не­постоянного характера, при этом видимых изменений в суста­вах не выявляется. Эти боли усиливаются при выполнении физической работы и в связи с переменой погоды. Температу­ра тела у больных обычно нормальная, иногда субфебрильная. У ряда больных, перенесших бруцеллез, наблюдаются органи­ческие изменения опорно-двигательной системы с деформа­циями суставов за счет разрастания околосуставной ткани, что выявляется при клиническом и рентгенологическом обследо­вании. При стойких и необратимых изменениях опорно-двига­тельного аппарата иногда требуется оперативное вмешательство.

Для жизни, как правило, благоприятный. Леталь­ность крайне низкая. Прогноз в отношении трудоспособности и здоровья нередко является неудовлетворительным.