Дизентерия: симптомы и течние, прогноз

Симптомы дизентерии.

Выделяют дизентерию острую и хроническую. Острая дизен­терия протекает в нескольких вариантах (колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический), каждый из которых может быть представлен в легкой, средней тяжести и тяжелой формах. Хроническая дизентерия имеет рецидивиру­ющее или непрерывное течение и также может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме. Существует также шигеллезное бактерионосительство (бактериовыделение), которое рассматривают как субклиническую форму инфекцион­ного процесса.

Дизентерия характеризуется цикличностью течения. При этом в течении заболевания можно выделить 4 периода: на­чальный, разгара, угасания симптомов и выздоровления (ос­таточных явлении или перехода в хроническую форму).

В клинической картине колитического варианта (типичный шигеллез) представлены два основных синдрома — интокси­кационный и колитический. Гастроэнтероколитический вари­ант синдрома сопровождается, кроме того, симптомами ост­рого гастрита и энтерита. При гастроэнтеритическом варианте колитической симптоматики в клинической картине не наблю­дается.

В большинстве случаев заболевание начинается остро. Боль­ные жалуются на озноб и жар. Температура тела быстро повы­шается до максимальных цифр (38—40°С), держится на этом уровне от нескольких часов до 2—5 дней и снижается обычно по типу ускоренного лизиса. Дизентерия может протекать с субфебрильной температурой, а иногда без ее повышения.

Нервная система поражается очень рано. У большинства больных с самого начала появляются слабость, разбитость, апатия, подавленность настроения, головная боль, которые достигают наивысшей степени на высоте подъема темпера­туры.

Определяются лабильность пульса, иногда нарушение рит­ма сердечных сокращений, снижение артериального и веноз­ного давления. Тоны сердца приглушены, может прослушиваться систолический шум на верхушке. В самых тяжелых случаях как проявление интоксикации может развиться инфекционно-токсический шок.

При типичном классическом течении дизентерии ведущим является симптомокомплекс колита. Больные жалуются на ре­жущие, схваткообразные боли в животе, локализованные в подвздошных областях, больше слева, интенсивность и дли­тельность которых зависят от формы и тяжести болезни. Боли в животе обычно предшествуют каждой дефекации и наслаи­ваются на нее. Позывы чаще бесплодные, сопровождаются мучительными тянущими болями в области прямой кишки — тенезмами. При пальпации органов брюшной полости опреде­ляется спазмированная, тонически напряженная толстая киш­ка, в более легких случаях лишь ее дистальный отдел — сиг­мовидная кишка. Последняя пальпируется в виде плотного инфильтрированного, малоподвижного, резко болезненного шнура. Часто пальпация усиливает спазм мышц кишечника и провоцирует позывы к дефекации.

При манифестированных формах шигеллеза наблюдается учащение стула до 20—30 раз в сутки и более. Дефекация, как правило, не приносит облегчения. Несмотря на многократность стула при типичном колитическом варианте течения дизенте­рии, количество каловых масс, выделяемых больными за сут­ки, невелико, редко превышает 0,5—1 л. В первые часы стул довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий, час­то слизистый. При его учащении испражнения теряют кало­вый характер. Стул состоит из густой, прозрачной слизи, к которой в дальнейшем присоединяются примесь крови, а поз­же и гноя («ректальный» или «дизентерийный плевок»). Испражнения могут приобрести вид мясных помоев, в кото­ром взвешены «саговые» комочки слизи.

При дизентерии нарушаются функции всех остальных отде­лов пищеварительного тракта. Угнетается слюноотделение, что обусловливает сухость во рту. Изменяется секреция желудочного сока — у большинства больных определяется понижен­ная кислотность до ахлоргидрии, падает протеолитическая активность желудочного содержимого, извращается моторика желудка. Нарушаются функции тонкого отдела кишечника, его моторика, секреция, страдают мембранный гидролиз и резор­бция. В тяжелых случаях появляются незначительная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Гематологические сдвиги в разгар болезни характеризуются небольшим повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитозом.

Длительность периода разгара болезни колеблется от 1—2 до 8—9 дней. При угасании симптомов болезни стихают про­явления интоксикации и колита.

В периоде реконвалесценции происходят полное восстанов­ление нарушенных функций органов и систем и освобожде­ние организма от возбудителя. Однако, как показывают при­жизненные морфологические исследования, анатомическое «выздоровление» задерживается и отстает от клинического на 2—3 нед. Поздняя госпитализация, неадекватная терапия, не­благоприятный преморбидный фон могут привести к перехо­ду болезни в хроническую форму и чаще к развитию так на­зываемых постдизентерийных состояний. Они проявляются функциональными нарушениями секреции, резорбции и мо­торики желудочно-кишечного тракта, астенией. В зависимости от тяжести и характера течения дизентерийного процесса кли­ническая картина может быть различной.

Острая дизентерия. 

Колитический вариант с легким те­чением болезни характеризуется умеренно или слабо выражен­ной интоксикацией. Начинается обычно остро с кратковремен­ным подъемом температуры до 37—38°С. В первые часы болез­ни наблюдаются слабость, снижение аппетита, в дальнейшем появляются умеренные боли в животе. Стул от 3—5 до 10 раз в сутки. Испражнения полужидкие или жидкие, часто со слизью, а иногда и с прожилками крови. Больные остаются трудоспо­собными и часто прибегают к самолечению. При осмотре язык - обложен. Сигмовидная кишка болезненная и спазмированная, при ее пальпации отмечается урчание. При ректороманоскопии можно обнаружить катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит. Изменения в гемограмме незначительны. Заболевание продолжается 3—5, реже 7—8 дней и заканчивается выздоровлением.

Колитический вариант со средней тяжестью течения обыч­но начинается остро, с озноба, чувства «ломоты» и разбитос­ти во всем теле. Температура повышается до 38—39°С и дер­жится на этом уровне 3—5 дней, редко дольше. Часто наблю­даются анорексия, головная боль, тошнота, иногда рвота, резкие схваткообразные боли в животе, тенезмы. Частота сту­ла 10—20 раз в сутки. Испражнения быстро теряют каловый характер и состоят из слизи, окрашенной кровью. Они могут быть скудными, в виде «ректального плевка» или более обиль­ными, слизистыми. Явления гемоколита наблюдаются у 70— 75 % больных. Острые явления на 3—5-й день болезни постепенно ослабевают. В испражнениях уменьшается количество слизи и крови, нормализуется стул, но копрограмма остается патологической. При ректороманоскопии выявляется катарально-эрозивный проктосигмоидит. Клиническое выздоровление наступает к концу 2-й недели болезни.

Тяжелое течение колитического варианта дизентерии харак­теризуется острым началом с подъемом температуры до 39°С и выше, резко выраженной интоксикацией. Могут наблюдать­ся обморочные состояния, бред, тошнота, рвота. Боли в жи­воте резко выражены и сопровождаются мучительными тенезмами и частыми позывами на мочеиспускание. Стул от 20—25 до 50 раз в сутки, скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый. Иногда испражнения имеют вид мясных помоев. Больные вялые, адинамичные. Кожа и слизистые оболочки сухие, арте­риальное давление снижено, отмечается постоянная тахикар­дия. К концу 1—2-х суток может развиться коллаптоидное со­стояние. Тенезмы и спазмы кишечника могут сменяться его парезом, вздутием живота, зиянием ануса и непроизвольной дефекацией. В крови наблюдается лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зер­нистостью в лейкоцитах. При пальпации живота обнаружива­ются спазмированность, болезненность и урчание толстого отдела кишечника (или только сигмовидной кишки), метео­ризм. Тяжелое состояние больных сохраняется в течение 7— 10 дней. При ректороманоскопии в случае дизентерии Зонне определяются катарально-геморрагические, катарально-эрозивные, реже язвенные изменения слизистой оболочки. При тяжелом течении дизентерии Флекснера об­наруживают фибринозно-некротическое, фибринозно-язвенное и флегмонозно-некротическое поражение слизистой оболочки толстой кишки. Заболевание длится 3—6 нед и более.

У лиц с иммунодефицитом различного происхождения мо­жет отсутствовать выраженная лихорадка, но поражение тол­стой кишки носит при этом тотальный характер.

Гастроэнтероколитический вариант дизентерии протекает по типу пищевой токсикоинфекции с коротким инкубационным периодом, бурным началом болезни. Основным синдромом в начале заболевания является гастроэнтерит, который сопровож­дается выраженными симптомами интоксикации. В дальнейшем начинают доминировать симптомы энтероколита. Для началь­ного периода типичны рвота, профузный понос, обильные водянистые испражнения без примеси крови и слизи, диффуз­ные боли в области живота. В последующем стул становится ме­нее обильным, в нем обнаруживаются примеси слизи и крови. Этот вариант может иметь легкое, средней тяжести и тяжелое течение. При оценке тяжести течения болезни учитывают сте­пень обезвоживания организма. В случае легкого течения ди­зентерии симптомы дегидратации отсутствуют. Средней тяже­сти течение болезни сопровождается дегидратацией I степени (потеря жидкости составляет 1—3 % массы тела). При тяжелом течении дизентерии развивается дегидратация II—III степени (потеря жидкости составляет 4—9 % массы тела).

Гастроэнтеритический вариант близок по течению к началь­ному периоду гастроэнтероколитического варианта. Его отличие заключается в отсутствии симптомов колита в более позднем периоде заболевания (после 2—3-го дня болезни). Ведущими являются симптомы гастроэнтерита и признаки дегидратации.

Стертое течение дизентерии встречается при всех вариан­тах болезни. Оно характеризуется незначительными болями в животе и кратковременным (в течение 1—2 дней) расстрой­ством функции кишечника. Испражнения полужидкие, без крови и часто без слизи. Температура тела нормальная, но может быть субфебрильной. Нередко при пальпации определя­ется повышенная чувствительность сигмовидной кишки. В копрограмме количество лейкоцитов превышает 20 в поле зрения. При ректороманоскопии выявляется катаральный проктосиг­моидит. Диагноз устанавливается после тщательного сбора анам­неза болезни, эпидемиологического анамнеза, а также свое­временного лабораторного обследования.

Затяжное течение острой дизентерии характеризуется сохра­нением клинических признаков заболевания на протяжении 1,5—3 мес. При этом у большинства больных отмечаются явле­ния вялотекущего воспалительного процесса в кишечнике с отсутствием его функционально-морфологического восстанов­ления в сроки до 3 мес.

Бактериовыделение. 

Принципиальной является трак­товка бактериовыделения как формы дизентерийной инфекции с субклиническим течением. При этом отсутствуют интокси­кация и дисфункция кишечника. Однако факт выделения ши­гелл, а также обследование с использованием всего комплек­са современных методов диагностики подтверждают наличие инфекционного процесса.

Случаи, характеризующиеся отсутствием кишечной дисфун­кции в период обследования и в предшествовавшие ему 3 мес при наличии выделения шигелл с калом, относятся к субклиническому бактериовыделению. Выделение шигелл после клини­ческого выздоровления называется реконвалесцентным бактериовыделением.

Осложнения. 

К грозным, но сравнительно редким ослож­нениям заболевания относятся токсико-инфекционный и сме­шанный (токсико-инфекционный + дегидратационный) шоки. Они развиваются в период разгара заболевания и имеют серь­езный прогноз. К осложнениям острой дизентерии относятся и ее рецидивы, которые наблюдаются в 5—15 % случаев. У не­которых больных возникают обострения геморроя, трещины анального сфинктера. У ослабленных больных могут развиться осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры: пневмонии, восходящая урогенитальная инфекция, а также тяжелый дисбактериоз кишечника.

К более редким осложнениям относятся прободение язв кишечника с последующим перитонитом, токсическая дилатация кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, выпадение прямой кишки.

Хроническая дизентерия. 

Различают две формы хро­нической дизентерии — рецидивирующую и непрерывную.

Рецидивирующая форма встречается значительно чаще непре­рывной и характеризуется чередованием ремиссий и рециди­вов дизентерии. Длительность каждого нового возврата болезни и светлых промежутков может быть различной. Преоблада­ют симптомы поражения дистального отдела толстой кишки. Однако при системном обследовании больного хронической дизентерией можно выявить признаки вовлечения в патологи­ческий процесс желудка, тонкого отдела кишечника, подже­лудочной железы, гепатобилиарной системы.

Клиническая картина рецидива сходна с таковой при лег­ком или средней тяжести течении острой дизентерии. Дисфун­кция кишечника при этом отличается упорством и продолжи­тельностью.

В большей или меньшей степени страдает центральная не­рвная система. Больные раздражительны, возбудимы, работо­способность их снижена, сон нарушен, частые головные боли. У некоторых из них выражены вегетативные нарушения (чаще встречаются симптомы ваготонии).

При ректороманоскопии обнаруживаются полиморфные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки. Во время обострения ректороманоскопическая картина напо­минает изменения, характерные для острой дизентерии. Одна­ко их интенсивность на различных участках неодинакова. Воз­можно чередование яркой гиперемии с более бледными учас­тками слизистой оболочки, на которых отчетливо видна рас­ширенная сосудистая сеть. Слизистая оболочка в этих местах истонченная, тусклая, легкоранимая.

В межрецидивном периоде состояние больных удовлетвори­тельное. Работоспособность сохранена, но почти постоянно беспокоят тупые боли и ощущение распирания в животе, тяжесть в эпигастрии, запор. При ректороманоскопии в периоде ремиссии видна бледная, атрофическая слизистая оболочка с выраженной сосудистой сетью.

При непрерывной форме хронической дизентерии практически отсутствуют светлые промежутки, самочувствие больных посто­янно плохое, состояние их ухудшается. Развиваются глубокие нарушения пищеварения, истощение, появляются признаки гиповитаминоза, анемия, присоединяется выраженный дисбак­териоз. В настоящее время эта форма встречается редко, глав­ным образом у лиц пожилого и старческого возраста, с тяже­лой сопутствующей патологией.

Острая дизентерия сравнительно редко переходит в хрони­ческую (при дизентерии Флекснера в 2—5 %, при дизентерии Зонне — в 1 % случаев).

Прогноз при дизентерии.