Холера: патологоанатомическая картина и патогенез

Патогенез и патологоанатомическая картина холеры.

Экзотоксин — холероген, проникая в энтероциты через рецепторные зоны, включающие GMI-ганглиозиды, активи­рует аденилатциклазу, которая способствует усилению синте­за циклического 3'-5'-аденозинмонофосфата (цАМФ). Это при­водит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет тонкой кишки в довольно постоянном соотно­шении: 135 ммоль/л натрия, 18 ммоль/л калия, 48 ммоль/л гидрокарбоната и 100 ммоль/л хлора (или 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л испраж­нений). В механизме тонкокишечной гиперсекреции определен­ная роль отводится простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ, и фосфодиэстеразе, ингибирующей стимулированный цАМФ транспорт воды и электролитов в просвет кишки. На­ряду с повышением секреции жидкости в тонкой кишке воз­никает понижение реабсорбции воды в толстой кишке, что обусловливает появление характерной водянистой диареи и впоследствии — рвоты, объем которых при тяжелом течении болезни может достигать 30 л и более в сутки. Развиваются внеклеточная изоосмотическая дегидратация, гиповолемия со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, повыше­нием канальцевой реабсорбции воды и солей. Следствием это­го при тяжелом течении холеры становятся тканевая гипоксия, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз, недостаточ­ность функции почек, печени, миокарда, а также выражен­ная гипокоагуляция крови, которые определяют неблагопри­ятный исход болезни. Наряду с дегидратацией возникает де­минерализация, в особенности выражена гипокалиемия (дефи­цит калия может достигать 1/3 его обычного содержания в орга­низме), которая проявляется резкой мышечной слабостью, нарушением функции миокарда, парезом кишечника и пора­жением почечных канальцев.

Выделяют (В.И.Покровский и др.) четыре степени обезво­живания организма: 

I — потеря жидкости в объеме 1—3 % массы тела, 

II — потеря 4—6 %, 

III — потеря 7—9 %, 

IV — потеря жидкости в объеме 10 % массы тела и более.

Дегидратация I степени не вызывает заметных физиологи­ческих нарушений. Дегидратация II степени характеризуется незначительным уменьшением объема циркулирующей крови и тканевой жидкости. При дегидратации III степени отмеча­ются существенное уменьшение объема циркулирующей кро­ви, снижение пульсового давления, некоторое уменьшение почечного кровотока, умеренные расстройства периферичес­кого кровообращения, сопровождающиеся преходящими ме­таболическими сдвигами. Дегидратация IV степени (алгидный период) характеризуется развитием дегидратационного шока со значительным уменьшением объема циркулирующей кро­ви, венозного возврата и систолического объема, с увеличе­нием гематокрита и резким нарушением периферической ге­модинамики, тканевой гипоксией, декомпенсированным ме­таболическим ацидозом и респираторным алкалозом. При де­гидратации IV степени наблюдаются выраженная гипотензия, практически полное прекращение клубочковой фильтрации, азотемия, мышечные фибрилляции, кожная гипотермия (от лат. algor — холод). При отсутствии своевременной и адекватной терапии дегидратация и метаболические расстройства становят­ся необратимыми.

Патоморфологические изменения в органах и тканях различ­ны в зависимости от клинической формы холеры. У больных, умерших от холерного алгида вследствие резкого обезвожива­ния и деминерализации, отмечается характерное «лицо Гип­пократа» с запавшими глазами и заострившимися чертами, землистым цветом кожи, иногда принимающей синюшный оттенок. Крупные багрово-фиолетовые пятна, судорожное со­кращение мышц конечностей напоминают «позу бойца или боксера», морщинистость и синюшность кожи особенно паль­цев рук — «руки прачки». Кожа, подкожная клетчатка и мы­шечная ткань на разрезе плотные, выступающая кровь имеет дегтеобразную консистенцию, напоминая «смородинное желе». Отмечается перераспределение крови, скопление ее в крупных венах и запустение капиллярной сети. Однако наряду с ишемическими участками встречаются и участки стазового капил­лярного полнокровия. Особенно это характерно для желудоч­но-кишечного тракта, легких и печени. Часто наблюдаются дистрофические изменения в миокарде и печени. Закономер­но наблюдаются изменения в почках. Почки уменьшены в раз­мерах, капсула их легко снимается, клубочки переполнены кровью, отмечается жировая и вакуольная дистрофия извитых и проксимальных канальцев. Кишечник переполнен мутной жидкостью. На основании прижизненных цитоморфологических исследований показано, что во всех участках пищевари­тельного тракта наблюдается выраженный экссудативный про­цесс, однако десквамации эпителия ворсинок тонкой кишки нет, структура и функция его не нарушены.