Лептоспироз: симптомы и течение, прогноз.

Симптомы лептоспироза.

   Различают желтушные и безжелтушные формы лептоспиро­за, протекающие в легкой, средней тяжести и тяжелой фор­мах. У ряда больных развиваются рецидивы болезни и наблю­даются разнообразные осложнения —специфические (острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, кровоте­чения, шок, менингит, поражения глаз — ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела и др.) и неспецифические (стоматит, отит, пневмонии, пролежни, абсцессы и др.).

   В течении болезни выделяют следующие периоды: началь­ный (лихорадочный), разгар (органных повреждений), реконвалесценции. Начальный период продолжительностью около 1 нед (уко­рачивается при тяжелом течении болезни) проявляется обще­токсическим синдромом и признаками генерализации инфек­ции. Характерно острое, часто внезапное начало болезни. На­блюдаются озноб, быстрое повышение температуры тела до 39—40 °С, сильная головная боль, головокружение и слабость; частым симптомом являются интенсивные миалгии, особенно в икроножных мышцах, пальпация мышц болезненна. У неко­торых больных отмечается болезненность мышц брюшной стен­ки, требующая дифференцировки от хирургической патологии органов брюшной полости. Лихорадка сохраняется в течение 5— 8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер и снижается критически или по типу ускоренного лизиса.

   В этот период болезни больные обычно возбуждены, беспо­койны. Характерны одутловатость лица, гиперемия лица и иногда шеи, расширение сосудов склер и конъюнктивы , часто появляются герпетические высыпа­ния на губах и крыльях носа с геморрагическим пропитыва­нием. С 3—6-го дня болезни на коже туловища и конечностей возникает полиморфная сыпь (кореподобная, точечная, уртикарная и др.). При тяжелом течении заболевания возможны ге­моррагии на склерах и конъюнктиве, в подмышечных и пахо­вых областях, в локтевых сгибах. Характерны тахикардия, понижение артериального давле­ния, глухость сердечных тонов. Дыхание учащено соответствен­но уровню температуры тела. При тяжелом течении лептоспироза могут наблюдаться признаки дыхательной недостаточно­сти, в дальнейшем появляется кровянистая мокрота. Нередко отмечаются признаки бронхита.

   Язык со 2—3-го дня болезни становится сухим, покрывает­ся бурым налетом. Пальпация живота может быть чувствитель­ной, определяются увеличенная и слегка болезненная печень, у 1/3 больных — увеличенная селезенка. Часто выявляется микрополилимфаденит.

   У большей части больных в этот период наблюдаются при­знаки поражения почек: положительный симптом Пастернацкого, уменьшение мочеотделения, в моче — белок, лейкоци­ты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, реже — зернистые; в крови — увеличение содержания азотистых метаболитов.

   Нередко (у 10—20 % больных) развивается менингеальный симптомокомплекс: усиление головной боли, головокружение, тошнота и рвота, положительные симптомы Кернига, Брудзинского и др. При ликворологическом исследовании выявля­ются увеличение белка, лимфоцитарный и лимфоцитарно-нейтрофильный умеренно выраженный плеоцитоз. В цереброспи­нальной жидкости могут обнаруживаться лептоспиры.

   Гемограмма в этот период характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и значительным уве­личением СОЭ.

   В конце 1-й — начале 2-й недели болезни температурная реакция и общетоксические проявления начинают уменьшать­ся, вместе с тем становятся более выраженными и прогресси­руют органные расстройства. У ряда больных, обычно при тя­желой форме болезни, развиваются недостаточность функции печени, почек и геморрагический синдром.

   Желтуха, появляющаяся у части больных уже в течение 1-й недели болезни, в период разгара заболевания быстро прогрес­сирует, приобретает яркий, шафрановый оттенок, часто со­провождается кровоизлияниями в слизистые оболочки и кожу. Геморрагии могут возникать и при без­желтушной форме лептоспироза. По мере нарастания желтухи еще более увеличиваются печень и селезенка, которые при пальпации часто становятся болезненными; многие больные от­мечают зуд кожи.

   При биохимических исследованиях выявляются гипербилирубинемия (с повышением уровня как связанного, так и сво­бодного билирубина), нормальная или умеренно повышенная активность АлАТ и АсАТ (значения этих показателей обычно меньше, чем при вирусном гепатите), повышение активности щелочной фосфатазы, 5-НУК. Белково-осадочные пробы обыч­но не изменяются.

   Поражение почек — наиболее характерное проявление пе­риода разгара лептоспироза. У больных отмечается более зна­чительное, чем в начальном периоде, уменьшение диуреза вплоть до анурии при тяжелом течении болезни. Нарастает протеинурия (2—30 г/л), в осадке мочи выявляются в боль­шом количестве лейкоциты, эритроциты, клетки почечного эпителия, зернистые и восковидные цилиндры. Характерны значительное нарастание уровня мочевины, остаточного азота и креатинина в сыворотке крови, гиперкалиемия, ацидотические сдвиги кислотно-основного состояния. Из мочи могут быть выделены возбудители.

   Прогрессирующая почечная и часто почечно-печеночная недостаточность — одна из основных причин смерти больных от лептоспироза.

   Закономерно выявляются признаки поражения сердечно­сосудистой системы: частый и иногда аритмичный слабого наполнения пульс, пониженное давление (даже на фоне по­чечной недостаточности гипертензионный синдром наблюда­ется редко), глухие тоны сердца; на ЭКГ отмечаются призна­ки дистрофии миокарда и нарушения проводимости.

   Наряду с симптомами поражения внутренних органов уси­ливаются проявления геморрагического синдрома как в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, так и в виде желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части больных выявляется кровохарканье, прогрессируют признаки дыхательной недостаточности в результате кровоизлияний в легкие. Нередко возникают кровоизлияния в мышцы, особен­но поясничные, мышцы брюшной стенки, симулирующие картину «острого живота», кровоизлияния в надпочечники. Характерно усиление признаков анемии.

   Гемограмма в этот период характеризуется заметным умень­шением числа эритроцитов, ретикулоцитов и тромбоцитов, снижением уровня гемоглобина, умеренно выраженным нейт-рофильным лейкоцитозом (обычно менее 20,0 • 109/л) со сдви­гом формулы влево, лимфопенией, анэозинофилией и значи­тельным повышением СОЭ (40—60 мм/ч).

   На фоне своевременной и адекватной терапии при благо­приятном течении болезни с 3-й недели заболевания призна­ки органных расстройств начинают регрессировать. Уменьша­ется интенсивность желтухи, олигоанурия сменяется полиурией, уменьшаются показатели азотемии и восстанавливаются показатели кислотно-основного и электролитного состояния, улучшается самочувствие больных.

   Однако у ряда из них возникают осложнения, проявляю­щиеся поражением глаз (ирит, увеит, иридоциклит, помутне­ние стекловидного тела) и сохраняющиеся в течение последу­ющих нескольких недель. Могут наблюдаться признаки ассо­циированной инфекции — пневмония, отиты, стоматиты, абсцессы на месте пролежней и др. Длительное время отмеча­ется анемия.

   У части больных (около 1/3 случаев) возникают рецидивы болезни (от одного до двух-трех, редко более), протекающие с менее значительными токсическими и органными проявле­ниями. В случае возникновения рецидивов болезни бывает по­вторное, обычно менее значительное повышение температуры в течение 3—6 дней. У некоторых в связи с повторными реци­дивами лихорадка становится волнообразной.

   Продолжительность болезни в среднем составляет 3—4 нед, при наличии рецидивов может удлиняться до 2—3 мес.

   Могут наблюдаться случаи болезни со слабо выраженными проявлениями заболевания, без существенного нарушения функции почек и печени.