Сальмонеллез: симптомы и течение, осложнения и прогноз

Симптомы сальмонеллеза.

I. Гастроинтестинальная форма: 

1) гастритический вариант; 

2) гастроэнтеритический ва­риант; 

3) гастроэнтероколитический вариант.

II. Генерализованная форма:

1) тифоподобный вариант; 

2) септикопиемический ва­риант.

III. Бактериовыделение:

1) острое; 

2) хроническое; 

3) транзиторное.

Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто. При этой форме заболевание может протекать с клини­ческой картиной гастрита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита.

Сальмонеллезный гастрит развивается редко, клинически сопровождается умеренными явлениями интоксикации, боля­ми в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. Поноса при этом варианте течения болезни не бывает.

Гастроэнтеритический вариант — наиболее частый клини­ческий вариант сальмонеллезной инфекции. Начало заболева­ния острое. Почти одновременно появляются симптомы инток­сикации и признаки поражения желудочно-кишечного трак­та, которые быстро, в течение нескольких часов, достигают максимального развития. Тошнота и рвота отмечаются у мно­гих больных. Рвота редко однократная, чаще повторная, обиль­ная, иногда неукротимая. Стул жидкий, обильный, как пра­вило, сохраняет каловый характер, зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета. Иногда ис­пражнения теряют каловый характер и могут напоминать ри­совый отвар. Живот обычно умеренно вздут, при пальпации болезнен в эпигастрии, вокруг пупка, в илеоцекальной обла­сти; могут выявляться урчание, «переливание» в области пе­тель тонкой кишки.

Гастроэнтероколитический вариант сальмонеллеза может начаться как гастроэнтерит, но затем все более отчетливо в клинической картине выступает симптомокомплекс колита. В этом случае сальмонеллез по своему течению напоминает ос­трую дизентерию. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела и появления других симптомов интоксика­ции. С первых дней болезни стул частый, жидкий, с приме­сью слизи и иногда крови. Могут быть тенезмы и ложные по­зывы. При ректороманоскопии у таких больных выявляются воспалительные изменения различной интенсивности: катараль­ные, катарально-геморрагические, катарально-эрозивные.

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза не удает­ся определить какого-либо характерного типа температурной кривой. Встречается постоянный, реже ремиттирующий или интермиттирующий тип лихорадки. Иногда заболевание про­текает при нормальной или субнормальной температуре. В па­тологический процесс при гастроинтестинальной форме саль­монеллеза часто вовлекается поджелудочная железа. Повыша­ется активность амилазы в крови и моче. В некоторых случаях появляются клинические симптомы панкреатита. При сальмонеллезе рано возникает поражение печени, особенно в пери­од максимальной токсинемии. У части больных выявляют уве­личение печени, иногда субиктеричность склер. Симптомы поражения поджелудочной железы и печени имеют, как пра­вило, преходящий характер.

Нередко наблюдается поражение нервной системы, что обусловлено действием эндотоксина сальмонелл, биологичес­ки активных веществ (типа гистамина). Отмечаются головная боль, головокружение, обморочное состояние. Поражение ве­гетативной нервной системы проявляется симптомами гипер­моторной (спастической) дискинезии желудка и кишечника.

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности развиваются у большинства больных. Степень ее поражения зависит от вы­раженности общего токсикоза. Изменяются частота, наполне­ние и напряжение пульса, снижается артериальное давление. В тяжелых случаях наступает коллапс, иногда очень быстро, в первые часы болезни, еще до развития обезвоживания. В ре­зультате интоксикации и сосудистой недостаточности проис­ходят дистрофические изменения в мышце сердца. Тоны серд­ца приглушенные или глухие, появляется систолический шум, могут возникать аритмии (чаще всего экстрасистолия). Особенно часто эти симптомы выражены у лиц пожилого возраста, что связано со снижением у них адаптационной способности сер­дечно-сосудистой системы.

Токсическое поражение почечной паренхимы проявляется, как правило, протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией. В очень тяжелых случаях, в условиях выраженной интоксика­ции, падения сердечно-сосудистой деятельности, развития коллапса и значительных электролитных расстройств возника­ет острая почечная недостаточность.

Картина периферической крови при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза различна. При большой потере жидкости развивается сгущение крови и возможен эритроцитоз. Изредка развивается симптоматическая тромбоцитопения. Количество лейкоцитов может быть различным — нормальным, снижен­ным, но чаще повышенным, особенно при тяжелом течении сальмонеллеза. Лейкоцитоз обычно умеренный. С большим постоянством выявляется сдвиг лей­коцитарной формулы влево. СОЭ в пределах нормы или несколько увеличена. В разгар болезни возможны нарушения водно-солевого обмена, приводящие к дегидратации и деми­нерализации организма. Наблюдаются сдвиги в кислотно-основ­ном балансе, однако выявляются они лишь в самых тяжелых случаях.

По течению гастроинтестинальная форма сальмонеллеза может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. При легком течении интоксикация умеренная, отмечаются недомогание, небольшая слабость, познабливание. Температура тела кратко­временно повышается до субфебрильных цифр. Рвоты может не быть или она однократная, боли в животе незначительные или отсутствуют, стул кашицеобразный или жидкий 1—3 раза в сутки, быстро нормализуется.

Средней тяжести течение сопровождается интоксикацией, температура тела повышается до 39-40°С. Отмечаются слабость, головная боль, головокружение, обморочное состояние, судороги в конечностях. Больные жалуются на боли в животе, локализация которых зависит от степени выраженности гаст­рита, энтерита или колита. Рвота мучительная, многократная, вначале съеденной пищей, затем желчью или мутной жидко­стью. Стул до 10 раз в сутки, обильный, при гастроэнтероколитическом варианте — слизистый. Спустя 2—4 дня состояние больного улучшается, боли в животе исчезают, температура тела и функции желудочно-кишечного тракта нормализуются.

При тяжелом течении симптомы интоксикации достигают максимального развития в первые же часы заболевания. Тем­пература тела быстро повышается до 39—40°С и сопровожда­ется ознобом. Лихорадка чаще всего носит постоянный харак­тер с незначительными суточными колебаниями; реже она принимает ремиттирующий характер. В очень тяжелых случаях развивается гипер- или гипотермия, что особенно неблаго­приятно в прогностическом отношении, так как свидетельству­ет о возникновении резко выраженного нейротоксикоза или острой сосудистой недостаточности. Одновременно с развити­ем симптомов интоксикации или несколько позже появляют­ся сильные режущие боли в животе, мучительная тошнота, затем обильная, повторная, иногда неукротимая рвота. Стул 10—20 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, иног­да по виду напоминает рисовый отвар. При вовлечении в про­цесс толстой кишки стул может быть со слизью, редко с кро­вью. Развиваются симптомы дегидратации, деминерализации и связанного с ними ацидоза. Больные выглядят обессиленными. Кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, сухие, лицо осунувшееся, голос слабый, бывают судороги (от тяну­щих болей в крупных мышцах до тотальных клонических), возможны олигурия и анурия. При таком состоянии необходи­мы реанимационная дезинтоксикационная терапия, быстрая регидратация и реминерализация.

Тифоподобный вариант сальмонеллеза обычно начинается с поражения желудочно-кишечного тракта, но может с самого начала протекать без дисфункции кишечника. Клинически она весьма напоминает брюшной тиф и особенно паратифы. Син­дром интоксикации резко выражен и сопровождается угнете­нием нейтральной нервной системы. Больные жалуются на головную боль, извращение сна (сонливость днем и бессон­ница ночью), вялость, резкую слабость. В тяжелых случаях они становятся безразличными, адинамичными, сознание помра­чено, возможны бред и галлюцинаторный синдром. Лихорадка с температурой, достигающей 39—40 °С, часто носит посто­янный характер. Длительность лихорадочного периода колеб­лется от 6—10 дней до 3—4 нед.

Кожные покровы больных обычно бледные, может появлять­ся сыпь. Она, как правило, плохо заметна и представлена еди­ничными мелкими бледными розеолами на коже живота и туловища. Пульс чаще замедлен. Артериальное давление сни­жено. В ряде случаев появляется кашель, изредка развиваются бронхиты и пневмонии. К концу 1-й недели заболевания замет­но увеличение печени и селезенки. В периферической крови находят лейкопению, анэозинофилию с нейтрофильным сдви­гом влево, но может наблюдаться и умеренный лейкоцитоз.

Септикопиемический вариант сальмонеллеза с самого нача­ла развивается как сальмонеллезный сепсис. Но иногда у боль­ного гастроинтестинальной формой сальмонеллеза дисфункция кишечника прекращается, однако нарастает интоксикация. Заболевание теряет цикличность, температурная кривая при­нимает неправильный, ремиттирующий характер, появляются потрясающий озноб и профузный пот — сальмонеллез прини­мает септическое течение. Клиническая картина зависит от локализации метастатических гнойных очагов, которые могут возникать во всех органах. Всегда выявляется увеличение пече­ни и селезенки. Типично длительное тяжелое течение. Лечение представляет значительные трудности, возможен неблагопри­ятный исход.

Бактериовыделение как следствие перенесенного саль­монеллеза может быть острым или хроническим. Острое бактериовыделение, при котором возбудитель продолжает выделять­ся до 3 мес после клинического выздоровления, встречается значительно чаще, чем хроническое.

При хроническом бактериовыделении возбудитель обнаружи­вается в испражнениях более 3 мес после клинического выз­доровления.

Транзиторное бактериовыделение диагаостируется в тех слу­чаях, когда имеется лишь одно-двукратное выделение сальмо­нелл с последующими многократными отрицательными резуль­татами бактериологического исследования кала и мочи. Кроме того, необходимыми для диагностики транзиторного бактериовыделения условиями являются отсутствие каких-либо клини­ческих проявлений болезни в момент обследования и на про­тяжении предшествующих 3 мес, а также отрицательные ре­зультаты серологического исследования, выполненные в динамике.

Осложнения сальмонеллеза.

Прогноз сальмонеллеза.