Артриты при ревматическом полиартрите, ревматоидном артрите.

     Артриты наблюдаются при многих болезнях, не входящих в ком­петенцию инфекционистов и которые весьма условно мы называем неинфекционными. 

     Рассмотрим их дифференциальную диагностику.

Ревматический полиартрит 

возникает через 2—3 недели после какой-либо стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, рожа). Он отличается летучестью своих проявлений, когда изменения в одном суставе в короткие сроки проходят, но быстро развиваются воспали­тельные изменения в другом суставе. Эти изменения могут развить­ся в течение нескольких часов, появляются припухлость и резкая бо­лезненность, усиливающаяся при малейшем движении. Кожа над пораженным суставом гиперемирована и горячая на ощупь. Харак­терны симметричность поражения суставов и такое же быстрое об­ратное развитие даже без специального лечения. Все суставные яв­ления в дальнейшем проходят бесследно. Повышение температуры тела и признаки общей интоксикации отмечаются лишь в начале раз­вития артрита того или иного сустава.

Основное отличие ревматического полиартрита заключается в том, что артриты являются лишь одним из проявлений ревматизма. К та­ким более постоянным признакам ревматизма относятся миокардит и эндокардит (последний в дальнейшем приводит к развитию поро­ков сердца). Могут поражаться и другие органы и системы. При ис­следовании крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повыше­ние СОЭ, положительные острофазовые реакции. Дифференциальный диагноз ревматического полиартрита основывается на следующих данных: перенесенная стрептококковая инфекция (ангина и др.), сво­еобразный «летучий» полиартрит, поражение сердца, изменения кро­ви, положительные острофазовые реакции (С-реактивный белок, сиаловые кислоты и др.).

Ревматоидный артрит. 

Эта болезнь характеризуется системным воспалительным поражением соединительной ткани. К ревматизму и другим стрептококковым болезням отношения не имеет. Ревматоид­ный артрит является самым распространенным поражением суставов (болеет 0,5 — 1% всего населения), чаще встречается у женщин. В связи с этим при развитии хронического поражения суставов нуж­но думать прежде всего о возможности ревматоидного артрита. Обыч­но болезнь начинается постепенно, появляются боли в суставах, ощу­щение скованности, затем больные замечают припухлость суставов. В начале болезни чаще поражаются мелкие суставы стоп и кистей, затем в процесс вовлекаются голеностопные и коленные суставы. По­ражение их, как правило, симметричное. Моноартрит встречается редко. Более трудным для дифференциальной диагностики является вариант острого начала, когда проявления болезни развиваются вско­ре после перенесенной ангины, гриппа или других инфекций. Одна­ко дальнейшее течение болезни и в этих случаях соответствует кли­нической картине ревматоидного артрита.

Основным отличием ревматоидного артрита является прогрессирование болезни и даже его агрессивность. В начальном периоде мо­жет быть чередование обострений и относительно спокойных перио­дов, что может напоминать даже рецидивирующее течение. Но в даль­нейшем и в периоде ремиссии сохраняются стойкие и выраженные изменения суставов. При ревматоидном артрите могут поражаться многие суставы, но наиболее ранними, выраженными и более посто­янными являются поражения суставов кистей обеих рук. В результа­те воспалительного процесса в суставах и сухожилиях пальцы ста­новятся веретенообразной формы, развивается атрофия мышц, умень­шается функциональная активность кисти, могут быть ее деформации «ревматоидная кисть». Эти изменения имеют большое дифферен­циально-диагностическое значение.

Из других клинических проявлений диагностическое значение имеет появление подкожных и субпериостальных плотных небольших безболезненных узелков, чаще на предплечьях по ходу локтевой кос­ти, реже в области суставов кисти. Бруцеллезные фиброзиты (целлюлиты) отличаются более крупными размерами и болезненностью при пальпации, локализуются чаще на голенях, пояснице.

Поражение внутренних органов при ревматоидном артрите быва­ет значительно реже, чем при ревматизме. В отличие от бруцеллеза не поражается крестцово-подвздошное сочленение. В отличие от син­дрома Рейтера, характерны симметричность суставных поражений и отсутствие воспаления глаз и уретры. Лабораторные данные не явля­ются специфичными: отмечаются повышение СОЭ, положительные острофазовые реакции. Как правило, обнаруживается ревматоидный фактор. Лейкоцитоз может появляться лишь при обострениях, иногда умеренно увеличивается число эозинофилов. Таким образом, диффе­ренциальная диагностика ревматоидного артрита осуществляется на основании клинических данных. Для исключения бруцеллеза (имен­но от него чаще приходится дифференцировать ревматоидный арт­рит, если иметь в виду инфекционные болезни) можно поставить пробу Бюрне, а также серологические реакции.

Клиническая диагностика ревматоидных артритов во многих стра­нах проводится на основе критериев Американской ревматологичес­кой ассоциации.

Она включает 11 показателей:

1)   утренняя скованность;

2)   боли при движении или болезненность хотя бы одного сустава;

3)   припухлость сустава;

4)  припухлость хотя бы еще одного сустава, устанавливаемая с интервалом не более 3 мес;

5)  симметричность припухания суставов;

6)   подкожные узелки (критерии с 1-го по 6-й должны длиться не менее 6 недель, критерии со 2-го по 6-й должны быть зарегистриро­ваны врачом);

7)   типичные рентгенологические изменения суставов, которые должны включать околосуставной остеопороз;

8)   обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови;

9)   характерные свойства синовиальной жидкости;

10)  характерные гистологические изменения синовиальной обо­лочки;

11)  характерная гистология ревматоидных узлов.

При наличии семи критериев устанавливается диагноз «класси­ческого» ревматоидного артрита, пяти — «определенного» ревмато­идного артрита и трех критериев — диагноз «вероятного» ревмато­идного артрита. Для дифференциальной диагностики, кроме клини­ческого обследования, необходимо провести следующие исследования: рентгенография суставов стоп и кистей, общий анализ крови, опре­деление ревматоидного фактора. Этот комплекс исследований явля­ется минимальным.

     Наиболее информативными для дифференциальной диагности­ки являются следующие проявления: полиартрит с симметричным поражением пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов, прогрессирование суставного синдро­ма с вовлечением в процесс новых суставов, наличие «костных эро­зий» на рентгенограммах, наличие ревматоидного фактора в крови в средних и высоких титрах, наличие подкожных ревматоидных узелков. Важно динамическое наблюдение, в самом начале болез­ни, когда многие симптомы ее еще не появились, диагноз может вызывать затруднения.