Выяснение
возбудителя имеет важное значение как для целенаправленной этиотропной
терапии, так и для профилактики.
Пневмококковые
пневмонии.
Как
уже указывалось, по современным представлениям, подавляющее большинство острых
первичных (внебольничных) бактериальных пневмоний вызвано Streptococcus pneumoniae (пневмококком). В общих чертах
клинические проявления данной пневмонии были даны в характеристике синдромов
воспаления легких. Напомним, что пневмококковая пневмония имеет два
клинико-морфологических варианта: крупозная и очаговая. Диагноз крупозной
пневмонии, как правило, не вызывает трудностей. Однако молниеносное начало
заболевания, кровохарканье, одышка, резкие боли в грудной клетке обусловливают
необходимость дифференцирования крупозной пневмонии с инфарктом легкого
(инфаркт-пневмония вследствие тромбоэмболии или тромбоза ветвей легочной артерии).
Следует помнить, что при инфаркт-пневмонии обычно отсутствуют лихорадка и
признаки интоксикации в начале заболевания, а также имеется основное
заболевание, осложняющееся эмболией легочных сосудов (тромбофлебит нижних
конечностей, бактериальный эндокардит, пороки сердца, сыпной тиф и болезнь
Брилла и др.).
Рентгенологическая
картина при инфаркте легкого имеет весьма характерный вид, существенно
отличающийся от такового при крупозной пневмонии. Наиболее ценными
диагностическими исследованиями являются пульмоангиография и перфузионная
сцинтиграфия легких.
Нередко при крупозной
пневмонии, локализованной в нижних отделах легкого, в процесс вовлекается
диафрагмальная плевра, при этом больные испытывают боли, иррадиирующие в
брюшную полость, которые могут симулировать картину острого живота.
На высоте
интоксикации при крупозной пневмонии могут возникать нарушения сознания,
делириозное состояние, особенно у алкоголиков.
Раннее
назначение эффективной антибиотикотерапии (пенициллина или других препаратов)
приводит к значительному улучшению общего состояния через 3 — 5 дней, но у
ослабленных, пожилых лиц, алкоголиков выраженная клиническая картина крупозной
пневмонии сохраняется дольше. У этих же лиц чаще наблюдаются осложнения
(абсцедирование, гнойный плеврит, перикардит). Летальные исходы при крупозной
пневмонии (3—5%) имеют место именно у вышеуказанного контингента больных.
Очаговую
пневмококковую пневмонию приходится дифференцировать от острого
трахеобронхита, а также от обострения хронического бронхита,
бронхоэктатической болезни. При исключении обострения названных хронических
заболеваний уточнению диагноза существенно способствуют анамнестические
сведения. Гораздо труднее порой отличить очаговую пневмонию от ОРЗ. О переходе
последнего в пневмонию свидетельствуют: затяжное течение болезни, продолжающееся
более 7 дней, уменьшение признаков поражения верхних дыхательных путей и
одновременное появление слизисто-гнойной мокроты, умеренных болей в грудной
клетке, одышки при физических нагрузках, обильных ночных потов, резкой
астенизации больного. Помимо свойственных очаговой пневмонии физикальных
данных, которые нередко могут быть весьма скудными, верифицирующими признаками
служат рентгенологические изменения, заключающиеся в наличии очаговой (иногда с
тенденцией к слиянию) пневмонической инфильтрации, наблюдающихся чаще в
нижнедолевых, средне-долевых и язычковых сегментах.
В
настоящее время все чаще встречается затяжное течение пневмоний. У 35—45%
больных, особенно у лиц пожилого возраста, ослабленных и с различными
вторичными иммунодефицитами, воспалительные инфильтрации легких,
обнаруживающиеся рентгенологически, не рассасываются больше 4 недель.
Клиническая картина в данном случае характеризуется скудной физикальной
симптоматикой, вялой реакцией крови, превалированием симптомов общей
астенизации больного. Когда мы имеем дело с затяжной пневмонией у пожилых
лиц, следует всегда помнить о том, что под «маской» очаговой пневмонии могут
протекать параканкрозные пневмонии. Стойкое затяжное течение, отсутствие
эффекта от различных антибиотиков, кровохарканье, повторные пневмонии той же
локализации, значительное увеличение СОЭ, анемия — все это является показанием
для проведения томографии, бронхоскопии с целью исключения опухолевого
процесса.
Очаговую
пневмонию нужно также дифференцировать от туберкулеза
(инфильтративно-пневмонической формы), а крупозную пневмонию верхнедолевой
локализации от казеозной пневмонии.
Следует отметить, что назначение антибиотиков пенициллиновой группы при
пневмококковых пневмониях позволяет быстро (в течение 3—5 дней) улучшить общее
состояние, добиться исчезновения лихорадки, уменьшить количество отделяемой
мокроты. Отсутствие эффекта от препаратов группы пенициллина должно наводить на
мысль об иной бактериальной природе пневмонии.