Выяснение возбудителя имеет важное значение как для целенап­равленной этиотропной терапии, так и для профилактики.

Пневмококковые пневмонии. 

Как уже указывалось, по современ­ным представлениям, подавляющее большинство острых первичных (внебольничных) бактериальных пневмоний вызвано Streptococcus pneumoniae (пневмококком). В общих чертах клинические проявления данной пневмонии были даны в характеристике синдромов воспале­ния легких. Напомним, что пневмококковая пневмония имеет два клинико-морфологических варианта: крупозная и очаговая. Диагноз крупозной пневмонии, как правило, не вызывает трудностей. Однако молниеносное начало заболевания, кровохарканье, одышка, резкие боли в грудной клетке обусловливают необходимость дифференциро­вания крупозной пневмонии с инфарктом легкого (инфаркт-пневмо­ния вследствие тромбоэмболии или тромбоза ветвей легочной арте­рии). Следует помнить, что при инфаркт-пневмонии обычно отсут­ствуют лихорадка и признаки интоксикации в начале заболевания, а также имеется основное заболевание, осложняющееся эмболией ле­гочных сосудов (тромбофлебит нижних конечностей, бактериальный эндокардит, пороки сердца, сыпной тиф и болезнь Брилла и др.).

Рентгенологическая картина при инфаркте легкого имеет весьма характерный вид, существенно отличающийся от такового при кру­позной пневмонии. Наиболее ценными диагностическими исследова­ниями являются пульмоангиография и перфузионная сцинтиграфия легких.

Нередко при крупозной пневмонии, локализованной в нижних отделах легкого, в процесс вовлекается диафрагмальная плевра, при этом больные испытывают боли, иррадиирующие в брюшную полость, которые могут симулировать картину острого живота.

На высоте интоксикации при крупозной пневмонии могут возни­кать нарушения сознания, делириозное состояние, особенно у алко­голиков.

Раннее назначение эффективной антибиотикотерапии (пеницил­лина или других препаратов) приводит к значительному улучшению общего состояния через 3 — 5 дней, но у ослабленных, пожилых лиц, алкоголиков выраженная клиническая картина крупозной пневмонии сохраняется дольше. У этих же лиц чаще наблюдаются осложнения (абсцедирование, гнойный плеврит, перикардит). Летальные исходы при крупозной пневмонии (3—5%) имеют место именно у вышеука­занного контингента больных.

Очаговую пневмококковую пневмонию приходится дифференци­ровать от острого трахеобронхита, а также от обострения хроничес­кого бронхита, бронхоэктатической болезни. При исключении обостре­ния названных хронических заболеваний уточнению диагноза суще­ственно способствуют анамнестические сведения. Гораздо труднее порой отличить очаговую пневмонию от ОРЗ. О переходе последнего в пневмонию свидетельствуют: затяжное течение болезни, продолжа­ющееся более 7 дней, уменьшение признаков поражения верхних дыхательных путей и одновременное появление слизисто-гнойной мокроты, умеренных болей в грудной клетке, одышки при физичес­ких нагрузках, обильных ночных потов, резкой астенизации больно­го. Помимо свойственных очаговой пневмонии физикальных данных, которые нередко могут быть весьма скудными, верифицирующими признаками служат рентгенологические изменения, заключающиеся в наличии очаговой (иногда с тенденцией к слиянию) пневмоничес­кой инфильтрации, наблюдающихся чаще в нижнедолевых, средне-долевых и язычковых сегментах.

В настоящее время все чаще встречается затяжное течение пнев­моний. У 35—45% больных, особенно у лиц пожилого возраста, ос­лабленных и с различными вторичными иммунодефицитами, воспа­лительные инфильтрации легких, обнаруживающиеся рентгенологи­чески, не рассасываются больше 4 недель. Клиническая картина в данном случае характеризуется скудной физикальной симптоматикой, вялой реакцией крови, превалированием симптомов общей астенизации больного. Когда мы имеем дело с затяжной пневмонией у пожи­лых лиц, следует всегда помнить о том, что под «маской» очаговой пневмонии могут протекать параканкрозные пневмонии. Стойкое за­тяжное течение, отсутствие эффекта от различных антибиотиков, кро­вохарканье, повторные пневмонии той же локализации, значительное увеличение СОЭ, анемия — все это является показанием для прове­дения томографии, бронхоскопии с целью исключения опухолевого процесса.

Очаговую пневмонию нужно также дифференцировать от тубер­кулеза (инфильтративно-пневмонической формы), а крупозную пнев­монию верхнедолевой локализации от казеозной пневмонии.