Инфузионная терапия асфиксии.

Плановую инфузионную терапию оптимально начинать при ее необхо­димости через 40—50 мин после рождения. Обычный объем инфузионной те­рапии в первые сутки жизни около 60—65 мл/кг/сут. (у недоношенных детей с массой тела менее 750 г при рождении объем может быть увеличен до 100—150 мл/кг), но при сердечной недостаточности, отеке легких — сокращен до 50 мл/кг. Очень важно помнить, что гораздо более важен темп инфузионной терапии, чем объем. В первые сутки жизни инфузируемым раствором слу­жит обычно 5% раствор глюкозы; на вторые сутки начинают добавлять элект­ролиты. Характер и темп инфузионной терапии зависят от результатов мони­торинга основных клинико-лабораторных параметров. Коррекция и профилактика метаболических нарушений: гипо- и гиперглике­мий, ацидоза, гипокальциемии, гипомагниемии и др. Гипогликемию диагностируют при уровне глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л. Различают раннюю неонатальную гипогликемию, развившуюся в первые 12 часов жизни (группу риска составляют дети от матерей с сахарным диабетом, недоношенные дети, дети с асфиксией, задержкой внутриутробного развития, гемолитической болезнью новорожденных); классическую транзиторную гипогликемию, появившуюся в интервале 12—96 часов после рождения (группа риска - те же дети, что перечислены выше, а также близнецы, дети с полицитемией и с любой перинатальной патологией); вторичную, развившую­ся в любые сроки после рождения у детей с дефектами ухода и питания, лю­быми тяжелыми заболеваниями; персистирующую гипогликемию, наблюдаю­щуюся у детей на второй неделе жизни и позже (причины - гиперинсулинизм вследствие низидиобластоза и других опухолей поджелудочной железы, синд­ром Беквита—Видеманна, сахарный диабет у матери).

У новорожденных детей с гипогликемией первыми появляются глазные симптомы (плавающие, круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефального рефлекса), а далее от­мечается слабый, высокочастотный, неэмоциональный крик, бедность движе­ний, срыгивания, исчезновение коммуникабельности, приступы цианоза, тахи­кардии и тахипноэ, тремор, бледность, потливость, вялость, анорексия, сниже­ние мышечного тонуса или выраженная мышечная гипотония, приступы нерегулярного дыхания и апноэ, нестабильность температуры тела со склонно­стью к гипотермии, судороги. Примерно у половины новорожденных детей с выявленной гипогликемией лабораторным методом отсутствуют какие-либо клинические ее проявления или имеется моносимптомность, атипичная клини­ка. Причину этого видят в том, что мозг новорожденного в 40 раз более ак­тивно, чем мозг взрослого, утилизирует кетоновые тела, за счет которых он может черпать до 15-30% энергетических потребностей. Считают, что у детей с бессимптомной гипогликемией имеется более выраженная транзиторная фи­зиологическая гиперкетонемия.

Первое определение уровня глюкозы в крови целесообразно сделать через 30 — 60 минут после рождения у детей из группы риска развития гипоглике­мии, а далее, в течение первых двух суток, концентрацию глюкозы в крови следует определять каждые 3 ч и в последующие 2 дня каждые 6 ч. В некото­рых клиниках даже существует «правило четверок»: в группах повышенного риска неонатальной гипогликемии уровень глюкозы определяют после рожде­ния 4 раза с интервалом 1/2 ч, далее 4 раза — с интервалом 1 час, 4 ра­за — каждые 2 ч, 4 раза — каждые 3 ч, 4 раза — с интервалом 4 ч, и затем 2 раза в сутки до окончания 5-х суток.

Необходимо иметь в виду, что внутриутробно плод получает через плацен­ту глюкозу со скоростью 5 мг/кг/мин. Парентеральное введение растворов глюкозы начинают при уровне гликемии 2,2 ммоль/л и ниже.

Метод А: глюкозу в дозе 0,4—0,8 г/кг (2—4 мл 20% раствора глюкозы на кг массы тела) вводят внутривенно по 1 мл в минуту. Далее продолжают инфузию глюкозы в дозе 4—8 мг/кг/мин, т. е. со скоростью 2,4—4,8 мл/кг/ч 10% раствора глюкозы. При этом имеется опасность гипергликемии, которая может продолжаться более часа по окончании струйного введения глюкозы.

Метод Б: глюкозу в дозе 0,2 г/кг/мин (2 мл 10% раствора глюкозы в течение 1 минуты) вводят внутривенно струйно и далее ее вливают капельно в дозе 6-8 мг/кг/мин (3,6-4,8 мл/кг/ч 10% раствора глюкозы). Если ребенок со 2—3-х суток жизни находится на полном парентеральном питании, то на каждые 100 мл 10% раствора глюкозы надо добавлять 2 мл 10% раствора кальция глюконата, 13 мл изотонического раствора натрия хлорида и 1,5 мл 7% раствора калия хлорида. При необходимости (сохраняющаяся гипоглике­мия) можно повышать концентрацию вливаемой глюкозы (12,5%, 15% рас­творы глюкозы), а при гипергликемии (уровень глюкозы в крови более 6,9 ммоль/л) - снижать ее (7,5%, 5% растворы глюкозы). При уровне глике­мии 2,2-2,5 ммоль/л 10% раствор глюкозы можно назначать интрагастрально капельно.

Гипогликемия исчезает через 4 минуты, частота гипергликемии низка. Если для поддержания нормального уровня гликемии необходимо вливать глюкозу со скоростью более 15 мг/кг/мин, то надо рассматривать вопрос о назначении  гидрокортизона   (5—10   мг/кг  в   сутки)   или   преднизолона   (2—3   мг/кг в сутки), глюкагона (0,1—0,5 мг/кг внутримышечно 2 раза в сутки), АКТГ (2 ЕД/кг внутримышечно 2 раза в сутки), диазоксида (суточная доза 5-15 мг/кг с возможным увеличением до 20-25 мг/кг, разделить на 3 прие­ма внутрь), соматостатина (2—8 мкг/кг/мин внутривенно капельно).

Гипергликемия обычно является следствием неоптимальной инфузионной терапии, но может быть и первым проявлением сепсиса, транзиторного неона-тального сахарного диабета. Опасность гипергликемии связана с риском по­вреждения гематоэнцефалического барьера и увеличением риска кровоизлия­ний, повышением токсичности неконъюгированного билирубина и риска сеп­сиса. При уровне глюкозы более 10 ммоль/л назначают инсулин микроструйно в дозе 0,1 ЕД/кг/ч, под регулярным контролем гликемии и ограниче­нием темпа инфузии глюкозы.

Гипокальциемию диагностируют при уровне общего кальция менее 1,75 ммоль/л и ионизированного — ниже 0,85 ммоль/л. Различают: раннюю (первые три дня жизни), среднюю (4—7-й день жизни) и позднюю (на­чинается на 3-й неделе жизни и позднее). Группы риска для развития ранней и средней неонатальных гипокальциемий те же, что и для развития гипогли­кемии. Наиболее частыми проявлениями гипокальциемий являются: гипервоз­будимость, гиперестезия, тремор, клонус стоп, пронзительный крик, растяже­ние живота, судороги. При гипокальциемий вводят внутривенно 1—2 мл/кг 10% раствор кальция глюконата (9—18 мг/кг кальция). При этом надо по­мнить, что суточная потребность доношенного новорожденного в кальции со­ставляет 75 мг/кг (у глубоконедоношенных доходит до  150 мг/кг/сут.

Гипомагниемия по клинике напоминает гипокальциемию и диагностиру­ется при уровне магния в сыворотке крови менее 0,6 ммоль/л, и тогда внутри­мышечно вводят 25% раствор   магния сульфата в дозе 0,4 мл/кг.

Дети, родившиеся в тяжелой асфиксии, обычно требует продленной ИВЛ в течение суток и более.

Прогноз асфиксии.

Прогностически неблагоприятным является сохранение низкой оценки по шкале Апгар (3 балла и менее) через 15 минут после рождения и позднее, развитие судорог в первые часы жизни, гипоксически-ишемической энцефалопатии II — III степени.