Гистоплазмоз, пневмоцистные пневмонии - дифференциальная диагностика острых пневмоний.

Гистоплазмоз. 

Наиболее частым проявлением гистоплазмоза яв­ляется поражение легких. Острые формы легочного гистоплазмоза могут протекать в виде различных по тяжести клинических форм. При легких формах самочувствие больных остается хорошим, лихорадка продолжается в течение 3—4 дней, рентгенологические изменения проявляются в виде мелкоочаговой инфильтрации преимущественно в нижних отделах легких. Тяжелые формы острого легочного гистоплазмоза характеризуются внезапным началом, высокой лихорадкой (40—41°С) с большими суточными размахами. Потрясающие озно­бы сменяются профузным потоотделением. Больных беспокоят силь­ная головная боль, слабость, боли в мышцах и костях, боли в груди, кашель. У части из них отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, понос.

Длительность лихорадки 4—6 недель. В периоде реконвалесценции длительно отмечаются субфебрилитет, астенизация, потливость, снижение трудоспособности. Эти явления сохраняются до 1 года. Рен­тгенологически при остром гистоплазмозе в легких выявляют круп­но- и среднеочаговые тени в виде «ватных хлопьев», которые могут сливаться. В дальнейшем инфильтраты полностью исчезают или же на их месте остаются очаги фиброза и кальцинаты. Иногда болезнь переходит в хроническую форму, которая течет длительное время в виде периодических обострений и ремиссий. В таких случаях рент­генологически в легких выявляют каверны, фиброз и множественные кальцинированные очаги.

Дифференциальная диагностика легочного гистоплазмоза от дру­гих пневмоний представляет большие трудности, особенно в районах не эндемичных для данного заболевания.

Наиболее распространен гистоплазмоз в регионах, расположенных от 45° к северу до 30° к югу от экватора. Помимо эпидемиологичес­ких данных, диагностическое значение имеют длительное течение болезни, множественность очагов в легких с тенденцией к их каль­цинации и распаду. Для подтверждения диагноза используют выде­ление возбудителя из мокроты, соскобов со слизистой оболочки глот­ки и из крови. Применяют также серологические исследования (РСК с гистоплазмозным антигеном и др.). Очень проста внутрикожная проба с гистоплазмином. Вводят 0,1 мл аллергена, разведенного 1:1000; результаты учитывают через 24 и 48 ч. Реакция считается положительной лишь с 3—4-й недели от начала заболевания.

Пневмоцистные пневмонии. 

Воспаление легких, вызванное Pneumocystis carirui, встречается редко и в основном у лиц, ослаблен­ных какими-либо заболеваниями (лейкемия, лимфогранулематоз, зло­качественные новообразования и др.) или проводимой терапией (лу­чевая терапия, иммунодепрессанты и пр.). В последние годы заболе­ваемость пневмоцистными пневмониями значительно увеличилась в связи с распространением ВИЧ-инфекции, что позволяет считать дан­ное заболевания маркером СПИДа.

Пневмоцистная пневмония начинается постепенно, появляются общая слабость, одышка (у 90% больных), повышение температуры тела наблюдается не у всех больных (у 66%), кашель, чаще сухой, но может быть и продуктивным, у некоторых мокрота с примесью крови. Нередко развивается цианоз, отмечается увеличение печени и селезенки (у 20—40%), признаки общей интоксикации выражены умеренно. Характерна тахикардия. Физикально у части больных выс­лушиваются сухие и влажные хрипы.

Основой диагностики являются постепенно развивающиеся рен­тгенологические изменения. Процесс почти всегда двусторонний. Вначале отмечается умеренная инфильтрация в прикорневых отделах, затем появляются очаговые тени с тенденцией к слиянию в крупные инфильтраты, перемежающиеся с лобулярными участками вздутия. При разрыве субплевральных булл может развиться серповидный пневмоторакс.

При исследовании крови характерен умеренный лейкоцитоз (10—15) х 10⁹/л. При иследовании мокроты могут нередко обнару­живаться различные микроорганизмы, наслоившиеся на пневмоцистную инфекцию (бактерии, вирусы, грибы). Для подтверждения диагноза требуется обнаружение пневмоцист в жидкости бронхоальвеолярного лаважа и в биоптатах тканей легких и бронхов.

Некоторое диагностическое значение имеет некоторое улучше­ние состояния больного под влиянием терапии (пентамидин, бактрим).

     У больных ВИЧ-инфекцией ответ на терапию наступает более медленно, через 6—13 дней после начала терапии бактримом и другими препаратами (Engelberg L. et al., 1984).