Инфекционно-токсическая энцефалопатия при вирусных гепатитах

При крайне тяжелых формах вирусных гепатитов ИТЭ является наиболее ярким проявлением острой печеночной недостаточности. Нарушения функций ЦНС развиваются на фоне тяжелого течения болезни с признаками массивного некроза печени и большинством авторов определяются как печеночная прекома и кома. Эти стадии характеризуются  следующими проявлениями:

Прекома I (фаза предвестников). Сознание: кратковременные выпадения. Нервно-психический статус: выраженная астения, эмоци­ональная неустойчивость (эйфория, сменяющаяся апатией, чувство тоски, обреченности), адинамия, заторможенность, инверсия сна, сни­жение ориентации, вегетативные расстройства (обмороки, головокру­жение, «мушки» перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, повышен­ная потливость), нарушение координации движений, отклонения функциональных проб (изменение почерка, положительный «спичеч­ный» тест и пр.). Тремор: выражен незначительно. Изменения ЭЭГ: чаще отсутствуют.

Прекома II (фаза угрожающей комы, сопорозная стадия). Созна­ние: спутанное. Нервно-психический статус: сопорозное состояние с повторными кратковременными выпадениями сознания, при про­буждении больные полностью дезориентированы, стереотипия речи и поведения, периодически судороги, снижаются сухожильные реф­лексы и зрачковые реакции. Нередка фаза острого психомоторного воз­буждения («печеночный делирий»). Тремор: отчетливо выражен. Из­менения ЭЭГ — выражены.

Кома I (ступорозная стадия). Сознание: отсутствует. Нервно-пси­хический статус: состояние ступора (неглубокая кома) с сохранением реакции на сильные раздражения, ригидность конечностей, мидриаз, «плавающие» глазные яблоки, патологические рефлексы, атония ки­шечника, расстройство мочеотделения, судороги. Изменения ЭЭГ — резко выражены.

Кома II (глубокая кома). Сознание отсутствует. Нервно-психичес­кий статус: глубокая кома с арефлексией, полной потерей реакции на любые раздражения. Изменения ЭЭГ выражены вплоть до «изоэлек-трического молчания».

В отличие от энцефалопатии при других инфекционных болез­нях острая церебральная недостаточность у больных вирусным гепа­титом характеризуется более выраженной этапностью течения, что позволяет выявить ее в более ранний период, в фазу предвестников. Развитие печеночной комы характеризует триада признаков: наруше­ние сознания, своеобразный («хлопающий») тремор и электроэнце­фалографические изменения. Тремор заключается в хаотичном подер­гивании пальцев рук в боковом и вертикальном направлениях, сги­бании и разгибании кистей в запястьях, напоминающих хлопанье крыльев. Он наблюдается преимущественно в период сомноленции и сопора, продолжается несколько секунд, повторяется через непра­вильные интервалы времени.

Печеночная энцефалопатия характеризуется определенными изме­нениями ЭЭГ, показатели которых считаются одним из необходимых элементов верификации комы. В начальной стадии (прекома I) реги­стрируются лишь нарушения а-ритма в виде его нерегулярности, не­равномерности, замедления, дезорганизации, отсутствия модуляции. В сопорозной стадии появляются вспышки билатеральных синхрон­ных медленных, преимущественно Д-волн. При наступлении комы на фоне исчезновения основного ритма регистрируются гиперсинхрон­ные Д-волны. В терминальной стадии наступает «изоэлектрическое молчание».

В случаях раннего (в первые 10 дней) развития печеночная кома характеризуется быстрой сменой фаз и молниеносным течением. При более поздней печеночной недостаточности стадии энцефалопатии продолжаются до несколько дней. Дифференциальная диагностика ИТЭ при вирусном гепатите, кроме анализа нервно-психических рас­стройств, основывается на данных лабораторного исследования функ­ции печени.