Гипоксия лечение, коррекция
нарушений метаболизма при шоке
Борьба с
гипоксией
Гипоксия тканей —
центральное звено в патогенезе шока, а её устранение — главная задача.
• Потребление
кислорода зависит от метаболических потребностей и с трудом поддаётся
коррекции.
• Уменьшить
потребности организма в кислороде можно, только устранив гипертермию или
исключив деятельность мышц, участвующих в дыхании, с помощью ИВЛ.
• Доставка
кислорода к тканям определяется главным образом величиной сердечного выброса и
кислородной ёмкостью крови.
• Оптимальный
уровень насыщения крови кислородом (выше 90%) и оксигенацию тканей можно
поддерживать с помощью различных методов кислородной терапии — ингаляции
кислорода через лицевую маску или носовые катетеры.
• Если
при ингаляции кислорода сохраняется дыхательная недостаточность, то следует
проводить ИВЛ, которую можно осуществлять через ларингеальную маску или
интубационную трубку. Эндотрахеальная интубация предпочтительна
при обтурации и повреждении дыхательных путей, а также при необходимости
длительной ИВЛ.
• Показания
к применению ИВЛ включают:
❖ выраженное
тахипноэ (частота дыханий более 35 в минуту),
❖ цианоз
кожи и слизистых оболочек,
❖ участие
в акте дыхания вспомогательных мышц,
❖ изменение
психического статуса пациента,
❖
снижение напряжения кислорода в
артериальной крови ниже 70 мм рт.ст. и повышение напряжения углекислоты выше 50
мм рт.ст. при дыхании кислородом.
Повышение
сократимости миокарда и регуляция сосудистого тонуса
В
основе стратегии лечения всех форм шока лежит регулирование величины ОЦК,
уровня общего сосудистого сопротивления и сократимости миокарда.
• Первоначально
корригируют величину ОЦК.
• При
отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии необходимо немедленное
применение адренергических средств.
Адренергические лекарственные препараты
• Средства,
влияющие на сосудистый тонус и сократимость миокарда, отличаются различной
степенью воздействия на альфа- и (ß-адренергические и допаминергические
рецепторы, обладают различным хронотропным эффектом и влиянием на потребление
кислорода миокардом.
• К
их числу относятся допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин и другие
препараты (препаратом первого ряда при шоке служит допамин).
❖ Допамин
— эндогенный симпатический амин, биосинтетический предшественник
адреналина, действует как центральный и периферийный нейромедиатор. В низких
дозах (1-3 мкг/кг/мин) он стимулирует дофаминергические рецепторы и
вызывает избирательную дилатацию почечных и мезентериальных артериол. При этом
увеличиваются почечный кровоток, диурез и выделение натрия, а также улучшается
перфузия кишечника, устраняется его ишемия и восстанавливается барьерная
функция слизистой оболочки кишки. Умеренные дозы (5
мкг/кг/мин) вызывают стимуляцию миокардиальных (ß-адренорецепторов, что
приводит к увеличению сократимости миокарда и повышению сердечного выброса.
При этом ЧСС и АД изменяются мало. С увеличением дозы (от 5 до 10 мкг/кг/мин)
а-адренергические эффекты преобладают, но дальнейшее повышение сердечного
выброса сопровождается увеличением ЧСС и АД. При более
высоких дозах (свыше 10 мкг/кг/мин) происходит
преимущественная стимуляция а-адренорецепторов и развивается выраженная
периферическая вазоконстрикция, что приводит к значительному увеличению
сопротивления сосудов и подъёму АД.
❖ Добутамин
— синтетический катехоламин, используемый в основном для p-адренергического влияния. По
сравнению с допамином он в меньшей степени вызывает периферическую
вазоконстрикцию и более слабую хро-нотропную реакцию. Поэтому добутамин
предпочтительнее использовать в ситуациях, когда цель лечения — увеличение
сердечного выброса без значительного увеличения АД.
❖ Норэпинефрин
(норадреналин*) обладает преимущественно а-адренергическим
действием, ведущим к сужению периферических сосудов, и в меньшей степени —
положительным хроно- и инотропным действием на миокард. Он повышает АД и
улучшает функцию почек без применения низких доз допамина и фуросемида.
❖Эпинефрин (адреналин*),
эндогенный катехоламин, выделяемый надпочечниками при стрессе, имеет широкий
спектр отрицательных системных эффектов, включающих сосудосуживающее действие
на почечные сосуды, аритмогенное воздействие на сердце и повышение потребности
миокарда в кислороде. Поэтому применение эпинефрина ограничивается случаями полной
рефрактерности к другим катехоламинам и анафилактическим шоком.
• Применение
адренергических лекарственных средств (с целью увеличения АД) показано при
истинном кардиогенном и анафилактическом шоке, а также при шоке, который невосприимчив
к интенсивной инфузионной терапии.
Сосудорасширяющие средства
• Устранение
спазма периферических сосудов значительно снижает нагрузку на сердце,
увеличивает сердечный выброс и улучшает перфузию тканей, но сосудорасширяющие
препараты (нитропруссид натрия, нитроглицерин и др.) можно вводить только после
коррекции ОЦК и лечения кардиальной депрессии, когда систолическое АД
превышает 90 мм рт.ст.
• Основное
показание — длительная вазоконстрикция с олигурией, высоким ЦВД или давлением
заклинивания в лёгочной артерии и отёком лёгких.
• Сосудорасширяющие
средства при шоке используются только по строгим показаниям и с полным
гемодинамическим контролем, потому что внезапная вазодилатация у пациентов с
гиповолемией или дегидратацией может сопровождаться катастрофическим падением
АД.
• Препараты
вводят только в малых дозах внутривенно или в инфузиях и только до тех пор,
пока не нормализуется мочевыделение, конечности не станут тёплыми и розовыми,
а вены — расширенными и хорошо заполненными.
❖Нитропруссид
натрия — сбалансированное сосудорасширяющее средство, которое действует
непосредственно на гладкие мышцы стенок артерий и вен. Снижение сопротивления
изгнанию крови приводит к увеличению сердечного выброса, а уменьшение
венозного возврата крови к сердцу снижает венозное давление в малом круге
кровообращения и ЦВД. Нитропруссид натрия действует быстро, но кратковременно,
продолжительность его эффекта составляет 1-3 мин, поэтому необходима
непрерывная дозированная инфузия препарата. Поскольку в его состав входит цианид,
то непрерывное применение (более 72 ч при скорости введения, превышающей 3
мг/кг/мин) может привести к интоксикации.
❖Нитроглицерин
и связанные органические нитраты (в отличие от нитропруссида
натрия) действуют преимущественно на венозную часть кровеносного русла,
уменьшая возврат крови к сердцу, и тем самым сокращают нагрузку на миокард при
сердечной недостаточности.
Коррекция
нарушений метаболизма
При
необходимости проводят экстренную коррекцию электролитных нарушений, особенно
уровня калия и кальция, а также гипергликемии.
• После
первоначальной стабилизации больных уровень глюкозы поддерживают ниже 8,3
ммоль/л, используя постоянную инфузию инсулина и глюкозы. До стабилизации
уровня глюкозы необходимо её определение каждые 30-60 мин, в дальнейшем мониторинг
осуществляют каждые 4 ч.
• Метаболический
ацидоз уменьшает эффективность вазопрессорных средств, но его коррекцию
раствором натрия гидрокарбоната следует проводить лишь при pH крови <7,2.
Неоправданное его назначение уменьшает поступление кислорода в ткани и
усиливает ацидоз в ЦНС.
• Почти
при всех видах шока используют малые дозы глюкокортикоидов, а при признаках
надпочечниковой недостаточности и низком уровне кортизола их применение
обязательно.
• Антибиотики
с широким спектром действия при шоке назначают эмпирически при открытых или
потенциально инфицированных ранах, множественных повреждениях органов брюшной
полости и в тех случаях, когда предполагают сепсис.
• Для
профилактики тромбоза глубоких вен применяют низкие дозы нефракционированных
или низкомолекулярных гепаринов, эластическую компрессию и перемежающуюся
пневматическую компрессию нижних конечностей.
При шоке часто возникает
необходимость в лечении и других патологических синдромов, таких, как острая
сердечная, почечная и печёночная недостаточность, респираторный
дистресс-синдром, ДВС-синдром и вторичные желудочно-кишечные кровотечения из
острых язв и эрозий.
|