Гипоксия лечение, коррекция
нарушений метаболизма при шоке
Гипоксия тканей — центральное звено в патогенезе шока, а её устранение — главная задача.
• Потребление кислорода зависит от метаболических потребностей и с трудом поддаётся коррекции.
• Уменьшить потребности организма в кислороде можно, только устранив гипертермию или исключив деятельность мышц, участвующих в дыхании, с помощью ИВЛ.
• Доставка кислорода к тканям определяется главным образом величиной сердечного выброса и кислородной ёмкостью крови.
• Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (выше 90%) и оксигенацию тканей можно поддерживать с помощью различных методов кислородной терапии — ингаляции кислорода через лицевую маску или носовые катетеры.
• Если при ингаляции кислорода сохраняется дыхательная недостаточность, то следует проводить ИВЛ, которую можно осуществлять через ларингеальную маску или интубационную трубку. Эндотрахеальная интубация предпочтительна при обтурации и повреждении дыхательных путей, а также при необходимости длительной ИВЛ.
• Показания к применению ИВЛ включают:
❖ выраженное тахипноэ (частота дыханий более 35 в минуту),
❖ цианоз кожи и слизистых оболочек,
❖ участие в акте дыхания вспомогательных мышц,
❖ изменение психического статуса пациента,
❖ снижение напряжения кислорода в артериальной крови ниже 70 мм рт.ст. и повышение напряжения углекислоты выше 50 мм рт.ст. при дыхании кислородом.
Повышение сократимости миокарда и регуляция сосудистого тонуса
В основе стратегии лечения всех форм шока лежит регулирование величины ОЦК, уровня общего сосудистого сопротивления и сократимости миокарда.
• Первоначально корригируют величину ОЦК.
• При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии необходимо немедленное применение адренергических средств.
Адренергические лекарственные препараты
• Средства, влияющие на сосудистый тонус и сократимость миокарда, отличаются различной степенью воздействия на альфа- и (ß-адренергические и допаминергические рецепторы, обладают различным хронотропным эффектом и влиянием на потребление кислорода миокардом.
• К их числу относятся допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин и другие препараты (препаратом первого ряда при шоке служит допамин).
❖ Допамин — эндогенный симпатический амин, биосинтетический предшественник адреналина, действует как центральный и периферийный нейромедиатор. В низких дозах (1-3 мкг/кг/мин) он стимулирует дофаминергические рецепторы и вызывает избирательную дилатацию почечных и мезентериальных артериол. При этом увеличиваются почечный кровоток, диурез и выделение натрия, а также улучшается перфузия кишечника, устраняется его ишемия и восстанавливается барьерная функция слизистой оболочки кишки. Умеренные дозы (5 мкг/кг/мин) вызывают стимуляцию миокардиальных (ß-адренорецепторов, что приводит к увеличению сократимости миокарда и повышению сердечного выброса. При этом ЧСС и АД изменяются мало. С увеличением дозы (от 5 до 10 мкг/кг/мин) а-адренергические эффекты преобладают, но дальнейшее повышение сердечного выброса сопровождается увеличением ЧСС и АД. При более высоких дозах (свыше 10 мкг/кг/мин) происходит преимущественная стимуляция а-адренорецепторов и развивается выраженная периферическая вазоконстрикция, что приводит к значительному увеличению сопротивления сосудов и подъёму АД.
❖ Добутамин — синтетический катехоламин, используемый в основном для p-адренергического влияния. По сравнению с допамином он в меньшей степени вызывает периферическую вазоконстрикцию и более слабую хро-нотропную реакцию. Поэтому добутамин предпочтительнее использовать в ситуациях, когда цель лечения — увеличение сердечного выброса без значительного увеличения АД.
❖ Норэпинефрин (норадреналин*) обладает преимущественно а-адренергическим действием, ведущим к сужению периферических сосудов, и в меньшей степени — положительным хроно- и инотропным действием на миокард. Он повышает АД и улучшает функцию почек без применения низких доз допамина и фуросемида.
❖Эпинефрин (адреналин*), эндогенный катехоламин, выделяемый надпочечниками при стрессе, имеет широкий спектр отрицательных системных эффектов, включающих сосудосуживающее действие на почечные сосуды, аритмогенное воздействие на сердце и повышение потребности миокарда в кислороде. Поэтому применение эпинефрина ограничивается случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам и анафилактическим шоком.
• Применение адренергических лекарственных средств (с целью увеличения АД) показано при истинном кардиогенном и анафилактическом шоке, а также при шоке, который невосприимчив к интенсивной инфузионной терапии.
Сосудорасширяющие средства
• Устранение спазма периферических сосудов значительно снижает нагрузку на сердце, увеличивает сердечный выброс и улучшает перфузию тканей, но сосудорасширяющие препараты (нитропруссид натрия, нитроглицерин и др.) можно вводить только после коррекции ОЦК и лечения кардиальной депрессии, когда систолическое АД превышает 90 мм рт.ст.
• Основное показание — длительная вазоконстрикция с олигурией, высоким ЦВД или давлением заклинивания в лёгочной артерии и отёком лёгких.
• Сосудорасширяющие средства при шоке используются только по строгим показаниям и с полным гемодинамическим контролем, потому что внезапная вазодилатация у пациентов с гиповолемией или дегидратацией может сопровождаться катастрофическим падением АД.
• Препараты вводят только в малых дозах внутривенно или в инфузиях и только до тех пор, пока не нормализуется мочевыделение, конечности не станут тёплыми и розовыми, а вены — расширенными и хорошо заполненными.
❖Нитропруссид натрия — сбалансированное сосудорасширяющее средство, которое действует непосредственно на гладкие мышцы стенок артерий и вен. Снижение сопротивления изгнанию крови приводит к увеличению сердечного выброса, а уменьшение венозного возврата крови к сердцу снижает венозное давление в малом круге кровообращения и ЦВД. Нитропруссид натрия действует быстро, но кратковременно, продолжительность его эффекта составляет 1-3 мин, поэтому необходима непрерывная дозированная инфузия препарата. Поскольку в его состав входит цианид, то непрерывное применение (более 72 ч при скорости введения, превышающей 3 мг/кг/мин) может привести к интоксикации.
❖Нитроглицерин и связанные органические нитраты (в отличие от нитропруссида натрия) действуют преимущественно на венозную часть кровеносного русла, уменьшая возврат крови к сердцу, и тем самым сокращают нагрузку на миокард при сердечной недостаточности.
Коррекция
нарушений метаболизма
При необходимости проводят экстренную коррекцию электролитных нарушений, особенно уровня калия и кальция, а также гипергликемии.
• После первоначальной стабилизации больных уровень глюкозы поддерживают ниже 8,3 ммоль/л, используя постоянную инфузию инсулина и глюкозы. До стабилизации уровня глюкозы необходимо её определение каждые 30-60 мин, в дальнейшем мониторинг осуществляют каждые 4 ч.
• Метаболический ацидоз уменьшает эффективность вазопрессорных средств, но его коррекцию раствором натрия гидрокарбоната следует проводить лишь при pH крови <7,2. Неоправданное его назначение уменьшает поступление кислорода в ткани и усиливает ацидоз в ЦНС.
• Почти при всех видах шока используют малые дозы глюкокортикоидов, а при признаках надпочечниковой недостаточности и низком уровне кортизола их применение обязательно.
• Антибиотики с широким спектром действия при шоке назначают эмпирически при открытых или потенциально инфицированных ранах, множественных повреждениях органов брюшной полости и в тех случаях, когда предполагают сепсис.
• Для профилактики тромбоза глубоких вен применяют низкие дозы нефракционированных или низкомолекулярных гепаринов, эластическую компрессию и перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей.
При шоке часто возникает необходимость в лечении и других патологических синдромов, таких, как острая сердечная, почечная и печёночная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром и вторичные желудочно-кишечные кровотечения из острых язв и эрозий.
