Медицинский сайт для врачей и пациентов
Приветствую Вас Гость | RSS
Поиск
Меню сайта
Категории
Кишечные инфекции [93]
Гельминтозы [38]
Инфекции дыхательных путей [87]
Трансмиссивные (кровяные) инфекции [104]
Инфекции наружных покровов [60]
Бактериозы [23]
Форма входа
Календарь
«  Июль 2019  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031

Гипоксия лечение, коррекция нарушений метаболизма при шоке


Борьба с гипоксией

Гипоксия тканей — центральное звено в патогенезе шока, а её устранение — главная задача.

  Потребление кислорода зависит от метаболических потребностей и с трудом поддаётся коррекции.

  Уменьшить потребности организма в кислороде можно, только устранив гипертермию или исключив деятельность мышц, участвующих в дыхании, с помощью ИВЛ.

  Доставка кислорода к тканям определяется главным образом величиной сер­дечного выброса и кислородной ёмкостью крови.

  Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (выше 90%) и оксигенацию тканей можно поддерживать с помощью различных методов кисло­родной терапии — ингаляции кислорода через лицевую маску или носовые катетеры.

  Если при ингаляции кислорода сохраняется дыхательная недостаточность, то следует проводить ИВЛ, которую можно осуществлять через ларингеальную маску или интубационную трубку. Эндотрахеальная интубация предпочти­тельна при обтурации и повреждении дыхательных путей, а также при необ­ходимости длительной ИВЛ.

  Показания к применению ИВЛ включают:

выраженное тахипноэ (частота дыханий более 35 в минуту),

цианоз кожи и слизистых оболочек,

участие в акте дыхания вспомогательных мышц,

изменение психического статуса пациента,

снижение напряжения кислорода в артериальной крови ниже 70 мм рт.ст. и повышение напряжения углекислоты выше 50 мм рт.ст. при дыхании кислородом.


Повышение сократимости миокарда и регуляция сосудистого тонуса

В основе стратегии лечения всех форм шока лежит регулирование величины ОЦК, уровня общего сосудистого сопротивления и сократимости миокарда.

  Первоначально корригируют величину ОЦК.

  При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии необходимо немедленное применение адренергических средств.

Адренергические лекарственные препараты

  Средства, влияющие на сосудистый тонус и сократимость миокарда, отли­чаются различной степенью воздействия на альфа- и (ß-адренергические и допаминергические рецепторы, обладают различным хронотропным эффектом и влиянием на потребление кислорода миокардом.


  К их числу относятся допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин и дру­гие препараты (препаратом первого ряда при шоке служит допамин).


Допамин — эндогенный симпатический амин, биосинтетический пред­шественник адреналина, действует как центральный и периферийный нейромедиатор. В низких дозах (1-3 мкг/кг/мин) он стимулирует дофаминергические рецепторы и вызывает избирательную дилатацию почечных и мезентериальных артериол. При этом увеличиваются почечный кровоток, диурез и выделение натрия, а также улучшается перфузия кишечника, уст­раняется его ишемия и восстанавливается барьерная функция слизистой оболочки кишки. Умеренные дозы (5 мкг/кг/мин) вызывают стимуляцию миокардиальных (ß-адренорецепторов, что приводит к увеличению сокра­тимости миокарда и повышению сердечного выброса. При этом ЧСС и АД изменяются мало. С увеличением дозы (от 5 до 10 мкг/кг/мин) а-адренергические эффекты преобладают, но дальнейшее повышение сердечного выброса сопровождается увеличением ЧСС и АД. При более высоких дозах (свыше 10 мкг/кг/мин) происходит преимущественная стимуляция а-адренорецепторов и развивается выраженная периферическая вазоконстрикция, что приводит к значительному увеличению сопротивления сосу­дов и подъёму АД.


Добутамин — синтетический катехоламин, используемый в основном для p-адренергического влияния. По сравнению с допамином он в меньшей степени вызывает периферическую вазоконстрикцию и более слабую хро-нотропную реакцию. Поэтому добутамин предпочтительнее использовать в ситуациях, когда цель лечения — увеличение сердечного выброса без зна­чительного увеличения АД.


Норэпинефрин (норадреналин*) обладает преимущественно а-адренергическим действием, ведущим к сужению периферических сосудов, и в меньшей степени — положительным хроно- и инотропным действием на миокард. Он повышает АД и улучшает функцию почек без применения низ­ких доз допамина и фуросемида.


Эпинефрин (адреналин*), эндогенный катехоламин, выделяемый надпо­чечниками при стрессе, имеет широкий спектр отрицательных системных эффектов, включающих сосудосуживающее действие на почечные сосуды, аритмогенное воздействие на сердце и повышение потребности миокарда в кислороде. Поэтому применение эпинефрина ограничивается случаями пол­ной рефрактерности к другим катехоламинам и анафилактическим шоком.


  Применение адренергических лекарственных средств (с целью увеличения АД) показано при истинном кардиогенном и анафилактическом шоке, а также при шоке, который невосприимчив к интенсивной инфузионной терапии.

Сосудорасширяющие средства

  Устранение спазма периферических сосудов значительно снижает нагрузку на сердце, увеличивает сердечный выброс и улучшает перфузию тканей, но сосудорасширяющие препараты (нитропруссид натрия, нитроглицерин и др.) можно вводить только после коррекции ОЦК и лечения кардиальной депрес­сии, когда систолическое АД превышает 90 мм рт.ст.


  Основное показание — длительная вазоконстрикция с олигурией, высоким ЦВД или давлением заклинивания в лёгочной артерии и отёком лёгких.


  Сосудорасширяющие средства при шоке используются только по строгим показаниям и с полным гемодинамическим контролем, потому что внезапная вазодилатация у пациентов с гиповолемией или дегидратацией может сопро­вождаться катастрофическим падением АД.


  Препараты вводят только в малых дозах внутривенно или в инфузиях и только до тех пор, пока не нормализуется мочевыделение, конечности не станут тёп­лыми и розовыми, а вены — расширенными и хорошо заполненными.


Нитропруссид натрия — сбалансированное сосудорасширяющее средство, которое действует непосредственно на гладкие мышцы стенок артерий и вен. Снижение сопротивления изгнанию крови приводит к увеличению сер­дечного выброса, а уменьшение венозного возврата крови к сердцу снижает венозное давление в малом круге кровообращения и ЦВД. Нитропруссид натрия действует быстро, но кратковременно, продолжительность его эффекта составляет 1-3 мин, поэтому необходима непрерывная дозирован­ная инфузия препарата. Поскольку в его состав входит цианид, то непре­рывное применение (более 72 ч при скорости введения, превышающей 3 мг/кг/мин) может привести к интоксикации.


Нитроглицерин и связанные органические нитраты (в отличие от нитропруссида натрия) действуют преимущественно на венозную часть крове­носного русла, уменьшая возврат крови к сердцу, и тем самым сокращают нагрузку на миокард при сердечной недостаточности.

Коррекция нарушений метаболизма

При необходимости проводят экстренную коррекцию электролитных наруше­ний, особенно уровня калия и кальция, а также гипергликемии.

  После первоначальной стабилизации больных уровень глюкозы поддержива­ют ниже 8,3 ммоль/л, используя постоянную инфузию инсулина и глюкозы. До стабилизации уровня глюкозы необходимо её определение каждые 30-60 мин, в дальнейшем мониторинг осуществляют каждые 4 ч.


  Метаболический ацидоз уменьшает эффективность вазопрессорных средств, но его коррекцию раствором натрия гидрокарбоната следует проводить лишь при pH крови <7,2. Неоправданное его назначение уменьшает поступление кислорода в ткани и усиливает ацидоз в ЦНС.


  Почти при всех видах шока используют малые дозы глюкокортикоидов, а при признаках надпочечниковой недостаточности и низком уровне кортизола их применение обязательно.


  Антибиотики с широким спектром действия при шоке назначают эмпирически при открытых или потенциально инфицированных ранах, множественных повреждениях органов брюшной полости и в тех случаях, когда предполагают сепсис.


  Для профилактики тромбоза глубоких вен применяют низкие дозы нефракционированных или низкомолекулярных гепаринов, эластическую компрессию и перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей.


При шоке часто возникает необходимость в лечении и других патологических синдромов, таких, как острая сердечная, почечная и печёночная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром и вторичные желудочно-кишеч­ные кровотечения из острых язв и эрозий.

Узнай больше
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0