Гемолитическая болезнь новорожденных: заменное переливание крови

 

Показания для заменного переливания крови при ГБН.

Абсолютными показа­ниями у доношенных детей являются:

1)   гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л;

2)   темп нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л/ч;

3)   уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л.

  Показаниями к ЗПК в 1-е сутки жизни, кроме того, являются:

а)    появление желтухи или выраженной бледности кожных покровов в первые часы жизни у ребенка с увеличением размеров печени или селезенки;

б)    наличие в анализах крови тяжелой анемии (Hb менее 100 г/л), нормобластоза и доказанной несовместимости крови матери и ребенка по группе или резус-фактору, особенно при неблагоприятном для ГБН анамнезе.

При резус-конфликте используют кровь строго той группы, что и ре­бенка, резус-отрицательную, не более 2—3 дней консервации, в количестве 170—180 мл/кг (при НБ сыворотки крови более 400 мкмоль/л — в объеме 250 — 300 мл/кг). При АВО-конфликте переливают кровь 0 (1) с низким тит­ром агглютининов, но в меньшем объеме (250—400 мл), причем необходимо сделать повторное ЗПК на следующий день и в том же объеме. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по резус-и АВО-антигенам, то обыч­но ГБН возникает по групповым антигенам, следовательно, переливать надо ребенку кровь 0 (1) группы. При ГБН с конфликтом по редким факторам крови для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Объем крови для ЗПК должен быть равен 2 объемам циркулирую­щей крови (у новорожденных ОЦК - 85-90 мл/кг массы тела), что обеспе­чивает при правильном проведении ЗПК замену 85% циркулирующей у ре­бенка крови.

При проведении ЗПК необходимо помнить о следующем: кончик правиль­но установленного пупочного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и правым предсердием; длина пупочного катетера от его конца до метки на уровне пупочного кольца должна быть равна расстоянию (в сантиметрах от плеча до пупка минус 5 см, наиболее точно ее можно опреде­лить по специальной номограмме, обычно приложенной к инструкции по при­менению катетера. Многие клиницисты считают, что переливаемая кровь дол­жна быть подогретой до 35 — 37 °С (в то же время перегревание крови крайне опасно). Перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое; начинают процедуру с выведения 30—40 мл (у недоношенных 20 мл) крови ребенка; ко­личество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной; опера­ция должна проводиться медленно: 3—4 мл в 1 мин с чередованием выведе­ния и введения по 20 мл крови (у недоношенных 10 мл). Длительность всей операции должна быть не менее 2 ч. На каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% раствора кальция глюконата. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции не­обходимы анализы мочи, а через 1—2 часа — определение уровня глюкозы в крови.

Осложнения заменного переливания крови при ГБН.

1)   Сердечные: а) правожелудочковая сердечная недостаточность из-за быст­рого введения больших объемов крови, развития гиперволемии и перегрузки сердца объемом; б) сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемий, ацидоза при избытке цитрата в крови.

2)   Сосудистые: а) воздушные эмболы; б) тромбозы воротной вены; в) пер­форация сосуда.

3)   Инфекционные: вирусные, протозойные и бактериальные инфекции (не­обходимо до ЗПК проверить переливаемую кровь на возбудителей гепатита, ВИЧ, сифилиса, цитомегалии).

   4)   Язвенно-некротигеский энтероколит без или с перфорацией кишечника (из-за ишемии).

   5)   Анемия.

   6)Геморрагигеский     синдром.

7)   Метаболические нарушения (гипогликемия, ацидоз, гиперкалиемия, гипокалъциемия).

8)   Гипотермия.

9)   Посттрансфузионные осложнения в виде внутрисосудистого гемолиза (острая почечная недостаточность, шок и т. д.).

   10) Реакция   «трансплантат   против  хозяина». Частота указанных осложнений не очень высока.

В течение 2—3 дней после оперативного вмешательства (ЗПК, гемосорбции, плазмафереза) назначают антибиотики, обычно из группы пенициллинов. После ЗПК обязательно назначают консервативную терапию (фототерапию, инфузионную). Энтеральное питание начинают через 6—8 ч. Показанием к по­вторному ЗПК является прирост билирубина более 6 мкмоль/л в час. Его де­лают не ранее чем через 12 ч после первого. Гемосорбцию и плазмоферез про­изводят по тем же показаниям, что и ЗПК. Противопоказанием к гемосорбции служит геморрагический синдром, а также лабораторные изменения в системе гемостаза (тромбоцитопении, удлинение времени свертывания и др.)