Инфекционный мононуклеоз, распространенная дифтерия зева, токсическая дифтерия.

При инфекционном мононуклеозе 

налеты на миндалинах могут напоминать дифтерийные фибринозные налеты, однако другие про­явления болезни позволяют без затруднений дифференцировать эти заболевания. Ангина Симановского — Плаута — Венсана отличает­ся от дифтерии зева отсутствием лихорадки и признаков общей ин­токсикации, односторонним характером поражений, налет не носит при ней фибринозного характера. Диагноз должен подтверждаться выделением токсигенных коринебактерий дифтерии.

Распространенная дифтерия зева 

характеризуется тем, что фиб­ринозный налет захватывает не только миндалины, но переходит и на окружающие участки слизистой оболочки (заднюю стенку глотки, мягкое нёбо, язычок). Именно эта распространенность налета и по­зволяет без труда дифференцировать данную форму дифтерии от ан­гины.

Токсическая дифтерия 

характеризуется появлением отека шейной клетчатки; при субтоксической дифтерии он односторонний, при ин­токсикации I степени доходит до середины шеи, II степени — до клю­чицы и при III степени — ниже ключицы. Бывают случаи ошибоч­ной диагностики, когда вместо токсической дифтерии ставят диагноз ангины, осложненной паратонзиллярным абсцессом. Общими явля­ются наличие отека на шее, высокая лихорадка, выраженные симп­томы интоксикации. Однако много и различий, которые позволяют провести дифференциальную диагностику. Появление паратонзиллярного абсцесса характеризуется быстрым повышением температуры тела, ознобом, выраженным токсикозом. Сразу же появляются резкие боли в горле при глотании и даже в покое, иногда болезненно дви­жение головой. Тризм жевательной мускулатуры ограничивает откры­вание рта, повышена саливация. Осмотр ротоглотки затруднен. При фарингоскопии отмечаются односторонний отек и выбухание при от­сутствии налетов на слизистой оболочке миндалин (Ляшенко Ю.И., 1985).

При токсической дифтерии выраженных болей в горле нет (диф­терийный токсин обладает анестезирующим действием). Процесс дву­сторонний. Грязно-серые налеты захватывают не только обе нёбные миндалины, но и окружающие ткани. Отек также двусторонний. Гни­лостный неприятный запах изо рта характерен как для паратонзиллита, так и для токсической дифтерии, поэтому не имеет дифферен­циально-диагностического значения. Диагноз дифтерии подтвержда­ется выделением возбудителя.

Инфекционный мононуклеоз 

почти всегда протекает с выражен­ным поражением зева («моноцитарная ангина» по старым работам). Наличие высокой лихорадки, симптомов общей интоксикации, ост­рое начало болезни, четко выраженные и значительные субъективные и объективные признаки поражения нёбных миндалин и увеличение регионарных лимфатических узлов обусловливают очень частые ди­агностические ошибки, когда инфекционный мононуклеоз принима­ется за ангину. Однако клиника инфекционного мононуклеоза настоль­ко своеобразна, что позволяет надежно дифференцировать это забо­левание не только от ангины, но и от других инфекционных болезней. Ошибочная диагностика ангины вместо инфекционного мононуклеоза чаще всего является следствием недостаточно полного обследова­ния больного.

Характер тонзиллита при инфекционном мононуклеозе имеет свои особенности. Во-первых, появление его, как правило, отстает по вре­мени от повышения температуры тела, развития симптомов общей интоксикации и других признаков мононуклеоза. Поражение зева воз­никает лишь на 3-й день болезни и даже позже, правда, у отдельных больных тонзиллит может появиться с первых дней. Процесс, как и при ангине, двусторонний. Миндалины увеличены (чаще отмечается II степень увеличения), слизистая оболочка миндалин гиперемирована, отечна. Типичных для стрептококковой ангины фолликулярных гнойничков в толще ткани миндалин при мононуклеозе не бывает. Иногда можно заметить выделение детрита и продуктов воспаления из лакун, что может имитировать лакунарную ангину. Характерными для инфекционного мононуклеоза являются некротические изменения миндалин. Процесс двусторонний. На воспаленных миндалинах по­является фибринозный налет, который напоминает налеты при дифтерии зева, только в отличие от распространенной и токсической диф­терии он никогда не выходит за пределы миндалин. Кроме того, на­лет более толстый, рыхлый, желтоватой окраски, при смазывании раствором теллурита калия не темнеет. При снятии налета может об­разоваться кровоточащая поверхность. Налет иногда не распадается и тонет в воде (как и при дифтерии).

В отличие от локализованной пленчатой дифтерии зева лихорад­ка и явления общей интоксикации при мононуклеозе более выраже­ны. Лихорадка и токсикоз сохраняются длительно (до 2 недель и бо­лее), а изменения в зеве не нарастают и не выходят за пределы мин­далин. Кроме того, для дифференциальной диагностики от ангины и других тонзиллитов большое значение имеет наличие основных кли­нических проявлений инфекционного мононуклеоза. Это прежде всего генерализованная лимфаденопатия, которая появляется рано (с пер­вых дней болезни) и захватывает многие группы лимфатических уз­лов. К 3—5-му дню болезни отмечается увеличение печени и селе­зенки, последняя может быть значительно увеличена и болезненна при пальпации. Могут быть нарушения функции печени, в частности желтуха.

Важными для дифференциальной диагностики являются своеоб­разные изменения периферической крови. Рано появляется небольшой лейкоцитоз — (8—12) х 10⁹/л, существенно уменьшается количество нейтрофилов (до 10—15%). Очень характерно для мононуклеоза уве­личение (абсолютное и относительное) числа одноядерных элемен­тов крови — лимфоцитов, моноцитов, кроме того, появляются ати­пичные мононуклеары. Изменения крови появляются рано и сохра­няются длительное время (иногда несколько месяцев), когда все другие проявления болезни уже проходят.

Таким образом, для дифференциальной диагностики тонзиллитов мононуклеозной природы наиболее важным является сочетание сле­дующих признаков: лихорадка, тонзиллит (нередко с налетом на мин­далинах), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, увеличение числа одноядерных элементов в периферичес­кой крови. Вспомогательное для диагностики значение имеет повы­шение активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ.

Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза чаще используются различные варианты реакции гетерогемагглютинации (реакция Пауля — Буннеля и др.). Специфическая реакция РСК с антигеном из вируса Эпстайна — Барр в широкую практику пока не внедрена. В большинстве случаев дифференциальная диагности­ка мононуклеозного тонзиллита трудностей не вызывает.