Генерализованная лимфаденопатия при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) 

описан впервые в 1981 г. и за короткий срок широко распространился во многих странах в том числе и в нашей стране. В клинической симп­томатике СПИДа одним из характерных и ранних проявлений явля­ется генерализованное увеличение лимфатических узлов. Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Увеличены все группы периферических лимфатических узлов (шейные, подмышечные, па­ховые). Размеры узлов 2—3 см в диаметре, они умеренной плотнос­ти, чувствительные или болезненные при пальпации, не спаяны меж­ду собой и с окружающими тканями, контуры их ровные. Иногда от­мечается болезненность при пальпации в области мезентериальных лимфатических узлов. Генерализованная лимфаденопатия является одним из ранних клинических признаков СПИДа, который первое время может быть почти единственным. Затем появляется слабость, повышается температура тела (вначале субфебрильная, затем дости­гает фебрильного уровня — 38—39°С). При присоединении вторич­ной инфекции лихорадка носит неправильный (септический) харак­тер с большими суточными размахами. Появляются и прогрессивно нарастают слабость, общее недомогание, снижается работоспособ­ность. Характерно снижение массы тела (на 10—20 кг).

В дальнейшем в клинических проявлениях СПИДа на первый план начинают выступать симптомы наслоившихся инфекционных болезней или опухолевых процессов. Лимфатические узлы в этот период или несколько увеличиваются по сравнению с начальным пе­риодом, или же размеры их остаются без существенной динамики, однако генерализованная лимфаденопатия сохраняется почти во всех случаях и в периоде разгара СПИДа. Почти у половины больных возникают поражения легких (легочный тип СПИДа), чаще развива­ется пневмоцистная пневмония, которая протекает очень тяжело и приводит к летальному исходу в 90—100% случаев. Появляются боли в груди, усиливающиеся при вдохе, кашель, одышка, цианоз, рентге­нологически выявляются множественные инфильтраты в легочной ткани.

Так же тяжело протекают поражения легких, обусловленные легионеллой, цитомегаловирусами, грибами (аспергиллез, кандидоз), тяжело протекает и респираторный криптоспороидоз. У 30% больных СПИДом, кроме генерализованной лимфаденопатии и признаков об­щей интоксикации, на первый план в клинической картине выступа­ют поражения ЦНС. Чаще развивается картина энцефалита, обуслов­ленного генерализованной токсоплазмозной инфекцией, реже — цитомегаловирусной и герпетической. Признаки энцефалита могут сочетаться с проявлениями серозного менингита. Поражение голов­ного мозга может быть обусловлено и опухолями (первичная и вто­ричная лимфома головного мозга).

При желудочно-кишечном типе СПИДа, наряду с общими прояв­лениями и генерализованной лимфаденопатией, отмечается длитель­ная диарея с потерей массы тела и картиной энтерита, обусловлен­ного чаще криптоспороидозом. Иногда развивается картина септичес­кого заболевания, обусловленного различными наслоившимися микроорганизмами. Примерно у 30% больных СПИДом возникает саркома Капоши. В обычных условиях это редкое заболевание, раз­вивающееся у пожилых лиц и протекающее с преимущественным по­ражением кожи нижних конечностей. Саркома Капоши у больных СПИДом имеет ряд особенностей: поражает молодых лиц, захваты­вает не только кожу (образуются темные пятна, бляшки, узлы), но и многие группы лимфатических узлов, слизистые оболочки, протека­ет более агрессивно.

В результате прогрессирования иммунодефицита развиваются тя­желые болезни, которые не встречаются у лиц с нормальной иммун­ной системой. По предложению ВОЗ, эти болезни рассматриваются как СПИД-индикаторные (СПИД-маркерные). Они разделены на две группы. Первая группа включает заболевания, которые развиваются только при тяжелом иммунодефиците (уровень CD4 ниже 200) и по­зволяют установить клинический диагноз ВИЧ-инфекции даже при отсутствии ВИЧ-антител или ВИЧ-антигенов. Вторая группа вклю­чает заболевания, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев без него. При наличии забо­леваний второй группы необходимо лабораторное подтверждение ди­агноза ВИЧ-инфекции.

СПИД-индикаторные  болезни 

Первая группа:

1.   Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов.

2.     Внелегочный криптококкоз.

3.     Криптоспороидоз с диареей более 1 мес.

4.     Цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки и лимфоузлов у больного старше 1 мес.

5.     Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявля­ющаяся язвами на коже и слизистых оболочках, которые персистируют более 1 мес, а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающими больного старше 1 мес.

6.   Генерализованная саркома Капоши у больного моложе 60 лет.

7.     Лимфома головного мозга (первичная) у больного моложе 60 лет.

8.     Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и (или) легоч­ная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет.

9.     Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями (микобактерии комплекса М. avium — intracellulare) с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к ле­гочной) в коже, лимфатических узлах корней легких.

10.  Пневмоцистная пневмония.

11.  Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

12.  Токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес.

Вторая группа:

1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей старше 13 лет (более 2 случаев за два года наблюдения): сеп­тицемия, пневмония, менингит, поражение костей или суставов, абс­цессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками.

2.   Кокцидиомикоз диссеминированный (внелегочная локализация).

3.   ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция»).

4.   Гистоплазмоз диссеминированный (внелегочная локализация).

5.   Изоспороз (изоспориаз) детей с диареей, персистирующий бо­лее 1 мес.

6.   Саркома Капоши у детей любого возраста.

7.   Лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста.

8.   Другие В-клеточные лимфомы (за исключением лимфограну­лематоза) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа:

     а) мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркита и др.);

     б) иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупноклеточные, диффузные гистиоцитарные, диффузные недифференцированные).

9.  Микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением, помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов.

10.  Туберкулез внелегочный (с поражением внутренних органов помимо легких).

11.   Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая.

12.   ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание).

СПИД-индикаторные болезни могут развиваться в различных со­четаниях. Все они носят тяжелый прогрессирующий характер. Чаще наблюдаются генерализованная саркома Капоши, пневмоцистная пнев­мония, криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цитомегаловирусная инфекция и др.

     При дифференциальной диагностике лимфаденопатий учитыва­ются также эпидемиологические предпосылки. При необходимости проводятся лабораторные иследования на ВИЧ-инфекцию.