Гемолитическая болезнь новорожденных: клиническая картина

Клиническая картина ГБН.

Отечная форма - наиболее тяжелое проявление ГБН. В анамнезе матери типичны: выкидыши, мертворождения, повторные аборты, недонашивание. При ультразвуковом обследовании характерна «поза Будды» плода, ореол вокруг свода черепа. Резко увеличена масса плаценты вследствие отека (в норме она составляет 1/6—1/7 массы тела плода, а при оте­ке — 1/3 и даже равна массе тела плода). Течение беременности часто осложня­ется гестозом в форме преэклампсии и эклампсии. У ребенка при рождении имеется асцит, анасарка с выраженным отеком наружных половых органов, ног, головы. Резко увеличен живот (бочкообразный). Выражены гепато- и спленомегалия вследствие эритроидной метаплазии и фиброза. Имеются при­знаки расстройств центральной и периферической гемодинамики в виде расши­рения границ относительной сердечной тупости, приглушенности тонов, блед­ности кожных покровов, олигурии и дыхательной недостаточности (часто в ре­зультате гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран).

У детей с отечной формой нередко имеется геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт, кожу). У части этих детей гемостазиологически выявляют ДВС-синдром, но у всех отмечается очень низкий уровень в плазме прокоагулянтов, синтез которых осуществляет­ся в печени. Характерны: гипопротеинемия, повышение в пуповинной крови общего билирубина (как за счет прямого, так и непрямого), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. У выживших после активно­го лечения детей с врожденной отечной формой ГБН нередко развиваются тя­желые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

Желтушная форма — наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У ча­сти детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства она появляется в первые сутки жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. Необходимо подчеркнуть, что жесткой зависимости между уровнем НБ и степенью иктеричности кожи нет, хотя и считают, что прокрашивание ладоней характерно для уровня НБ более 205 мкмоль/л. При АВО конфликте гипербилирубинемия обычно появляется на 2—3-й сутки жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтухи посте­пенно меняются. Характерны также гепатоспленомегалия, желтушное прокра­шивание склер, слизистых оболочек, пастозность живота. По мере нарастания уровня НБ в крови у детей нарастают признаки синдрома угнетения ЦНС, свя­занные с билирубиновой интоксикацией. При врожденной желтушной форме у ребенка часто имеется иммунодефицит и, как следствие, инфекционные про­цессы. В анализах крови характерны: разной степени выраженности гиперреге­нераторная анемия с ретикулоцитозом, нормобластозом и эритробластозом, что отражается в виде повышенного количества ядросодержащих клеток кро­ви. Иногда наблюдается и истинный лейкоцитоз с лейкемоидной реакцией.

Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) — клинически редко выявляется в первые 36 ч жизни, обычно ее диагностируют на 3-6-е сутки. Выделяют четыре фазы течения:

1)     доминирование признаков билирубиновой интоксикации, нарастающий синдром угнетения ЦНС: монотонный крик, выявление только первой фазы рефлекса Моро, снижение мышечного тонуса, отказ от пищи, срыгивание, рвота, патологическое зевание, блуждающий взгляд;

2)    появление классических признаков ядерной желтухи — спастичность, ригидность затылочных мышц, опистотонус, отсутствие реакции на звуковое раздражение, периодическое возбуждение и пронзительный «мозговой» крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашистый тремор, судороги; глазная симптоматика: симптом «заходящего солнца», нистагм, симптом Грефе; отмечаются остановки дыхания, нарушения сердечного ритма, летаргия, иногда — повышение температуры;

3)    период ложного благополучия — обратное развитие неврологической симптоматики, когда создается впечатление, что обратное развитие неврологи­ческой симптоматики приведет даже к полной реабилитации;

4)    период формирования клинической картины неврологигеских осложне­ний — клиника детского церебрального паралича; атетоз, хореоатетоз, парезы, глухота; задержка нервно-психического развития; дизартрия — все эти призна­ки начинают проявляться в конце периода новорожденности или на 3—5-м месяце жизни. Летальный исход, как следствие поражений мозга, развитие ды­хательной и/или сердечной недостаточности, нередко на фоне геморрагиче­ского синдрома, может быть в первые две фазы билирубиновой энцефалопа­тии. Отмечено, что у новорожденных, особенно у недоношенных, не всегда имеются классические признаки «ядерной желтухи», поэтому в настоящее вре­мя разрабатываются различные инструментальные методы ее диагностики, на­правленные на выявление снижения слуха.

Анемическую форму ГБН диагностируют у 10 — 20% больных с ГБН. Дети бледные, вялые, вяло сосут и плохо прибавляют в массе тела. Часто отмечает­ся гепатоспленомегалия, могут быть расстройства дыхания (тахипноэ вследст­вие гемической гипоксии). В периферической крови обнаруживают анемию разной степени выраженности. Чаще она сочетается со сфероцитозом, нормобластозом, ретикулоцитозом, т. е. является регенераторной. Так как в этом случае эритроциты не успевают полностью гемоглобинизироваться, то наблю­дается гипохромия. Иногда отмечают гипорегенераторную анемию, что объ­ясняется торможением функций костного мозга и задержкой выхода из него зрелых и незрелых форм эритроцитов, по-видимому, вследствие недостатка ге-мопоэтических факторов  (возможно,  цитокинов). Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Часто анемия бывает случайной наход­кой и впервые обнаруживается на 2-3-й неделе жизни. Необходимо подчерк­нуть, что анемия может усиливаться на фоне естественного вскармливания (потенциальный источник аллоантител), а также при воздействии ОРВИ и других инфекций, лекарственных препаратов, что может привести к резкому усилению гемолиза и даже развитию желтухи, ДВС-синдрома.