Особенности течения острой дыхательной недостаточности

Механизмы развития и особеннос­ти течения ОДН обусловлены преимущественной локализацией па­тологического процесса. 

При ботулизме возникает острая вентиляционная дыхательная недостаточность в связи с параличом основных дыхательных мышц, обусловленным нарушением переда­чи возбуждения в холинергических синапсах, нарушением функции мотонейронов шейного и верхнего грудного отделов спинного мозга. Нарушения вентиляции легких усиливаются вследствие параличей глотки и гортани. В надгортанном пространстве скапливается густая вязкая слизь, препятствующая воздухопроводимости. У больных по­является ощущение сжатия грудной клетки, невозможности сделать вдох. Дыхательные экскурсии грудной клетки резко ограничены. Па­ралич диафрагмы (односторонний или двусторонний) подтверждает­ся рентгенологическим исследованием. Дыхание частое, появляется цианоз. В результате тотальной миоплегии психомоторное возбужде­ние не выражено. Дыхательная недостаточность может в значитель­ной степени усилиться в связи с аспирацией жидкости и пищи, раз­витием аспирационных пневмоний. Летальный исход наступает вне­запно в результате паралича дыхания.

Клиническая картина дыхательной недостаточности у больных полиомиелитом при бульварной форме болезни обуслов­лена в основном нарушением ритма дыхания. Дыхательные движе­ния беспорядочные, в тяжелых случаях появляется дыхание типа Чейна — Стокса. В случаях бульбарных параличей происходит ас­пирация слюны, слизи, мокроты, которая в значительной мере уси­ливает вентиляционную дыхательную недостаточность. При разви­тии аспирационной пневмонии развивается смешанная вентиляци-онно-паренхиматозная дыхательная недостаточность.

При спинальной форме полиомиелита гиповентиляция легких возникает в результате пареза дыхательных мышц. Дыхание частое, поверхностное, сопровождается вовлечением вспомогательных мышц, возбуждением больных. Довольно характерно парадоксаль­ное дыхание, когда увеличение объема грудной клетки происходит в фазу выдоха. Резко уменьшаются показатели внешнего дыхания, нарастают гиперкапния, респираторный ацидоз. В терминальной стадии развивается гиперкапническая кома.

При ОРЗ (грипп, PC-вирусная инфекция и др.) нередко разви­вается обтурационный трахеобронхит. Воспалительный процесс обус­ловлен, как правило, вирусно-бактериальной ассоциацией. Возника­ет острая вентиляционная недостаточность в связи с обтурацией ды­хательных путей патологическим содержимым и бронхоспазмом. Появляется экспираторная одышка, которая сочетается с мучительным кашлем. Аускультативно отмечаются неравномерная вентиляция от­дельных участков легких, множество сухих свистящих хрипов, удли­ненный выдох. По мере нарастания дыхательной недостаточности усиливается цианоз, появляются гемодинамические расстройства, может внезапно наступить кома с летальным исходом.

Бурно протекающая острая вентиляционная недостаточность на­блюдается при остром стенозе гортани. В случаях дифтерии гортани развивается так называемый истинный круп, при котором нарушение воздухопроводимости на уровне гортани обус­ловлено образованием фибринных пленок, отеком слизистой обо­лочки и в меньшей степени — ларингоспазмом. В его течении раз­личают 3 периода. Первая стадия — крупозного кашля — еще не сопровождается вьфаженными признаками дыхательной недостаточ­ности. Отмечаются осиплость голоса, грубый «лающий» кашель.

Во второй стадии (стеноза) наблюдается одышка. Дыхание ста­новится шумным, «пилящим». В дыхательный акт вовлекаются вспо­могательные мышцы, при вдохе отчетливо проявляется втяжение по­датливых участков грудной клетки. Бледность кожи сменяется циа­нозом. С нарастанием дыхательной недостаточности появляются сильное беспокойство, чувство страха. Усиливается цианоз. На высо­те вдоха отмечается выпадение пульса («парадоксальный пульс»). Ды­хание учащается, становится все более поверхностным, менее шум­ным. Наступает заторможенность, ОДН переходит в стадию асфик­сии, кожа бледно-серая, распространенный цианоз, пульс частый нитевидный, артериальная гипотензия, холодные конечности, зрачки расширены. Временами наблюдаются судороги, могут быть непроиз­вольные дефекация и мочеиспускание. Летальный исход наступает на фоне коматозного состояния.

У больных корью может развиться ложный круп в результате острого отека гортани. Внезапно появляется чувство удушья, голос хриплый, выраженное возбуждение, цианоз. Течение доброкачествен­ное, купируется противовоспалительными средствами.

При столбняке в механизмах вентиляционных дыхатель­ных расстройств важная роль принадлежит ларингоспазму. Он воз­никает на фоне судорожного синдрома. Дыхательная недостаточность усиливается в связи с аспирацией слюны, пищи, которая не может быть удалена в связи с затруднением откашливания. Бронхопневмо­нии, ателектатические пневмонии, развивающиеся в подобных слу­чаях, приводят к смешанному типу ОДН. Ларингоспазм иногда на­блюдается в связи с изъязвлением голосовых связок при ветряной оспе, кори.

При пневмониях, в том числе осложняющих ОРЗ, разви­вается преимущественно паренхиматозная ОДН. В случаях вовлече­ния в воспалительный процесс плевры, в связи с болевым синдро­мом, может нарушаться вентиляция легких (болевой тормоз дыхания).