Кардиогенный шок
Этиология кардиогенного шока
• Неадекватная функция сердца как насоса становится причиной кардиогенного шока.
• Значительное снижение сердечного выброса (сердечный индекс меньше 2,0 л/мин/м²) незамедлительно приводит к ухудшению перфузии тканей и их гипоксии.
• Инфаркт миокарда — частая причина истинного кардиогенного шока; при повреждении более 45% стенок левого желудочка инфаркт часто заканчивается смертью больного.
• Осложнения инфаркта миокарда: дисфункция сосочковых мышц, ишемические дефекты межжелудочковой перегородки и аритмии — могут приводить к кардиогенному шоку.
Патогенез кардиогенного шока
• При кардиогенном шоке в ответ на снижение сердечного выброса развивается выраженный избирательный спазм периферических сосудов, что проявляется бледностью и похолоданием кожных покровов и олигурией.
• При острой левожелудочковой недостаточности (в условиях сохранения насосной функции правого желудочка) происходит перенаполнение кровью малого круга кровообращения.
❖ При давлении в лёгочных капиллярах выше 20 мм.рт.ст. начинает развиваться отёк лёгких.
❖ При давлении выше 24 мм.рт.ст. возникают явный лёгочно-альвеолярный отёк и гипоксемия.
• Кардиальная боль и гипоксия служат дополнительными стимулами для усиления адренергического ответа при кардиогенном шоке.
Клиническая картина кардиогенного шока
• Клинические проявления гиповолемического и кардиогенного шока во многом сходны, поскольку оба — следствие симпатоадреналовой реакции, но лечение их принципиально различается.
• Увеличение ОЦК при кардиогенном шоке может приводить к декомпенсации и необратимости шока.
Диагностика кардиогенного шока
• Кардиогенный шок, как правило, бывает следствием морфологических нарушений, поэтому необходимо как можно скорее распознать его причину и начать экстренное патогенетическое лечение.
• Для этого проводят экстренную эхокардиографию, коронарографию и катетеризацию лёгочной артерии.
Лечение кардиогенного шока
• Начальное лечение направлено на поддержание АД, сердечного выброса и перфузии миокарда путём коррекции ОЦК, введения вазопрессоров и средств с положительным инотропным действием.
❖ Лечение начинают, ориентируясь на показатели гемодинамики.
❖ Первоочередные меры включают оксигенотерапию, ИВЛ, устранение боли и аритмий.
❖ Оптимизация сердечной деятельности основывается на регуляции венозного притока, повышении сократимости миокарда и коррекции сопротивления изгнанию крови из левого желудочка. С этой целью используют мочегонные средства, препараты, регулирующие сосудистый тонус, и инотропную поддержку.
❖ Подобное традиционное лечение кардиогенного шока сопровождается высокой летальностью (80-90%).
• Механическая поддержка
❖ При неэффективности медикаментозной терапии гемодинамику можно временно поддерживать с помощью метода баллонной контрпульсации.
- В нисходящий отдел грудной аорты через бедренную артерию вводят катетер с раздуваемым баллоном на конце.
- Раздувание баллона во время диастолы увеличивает диастолическое давление и улучшает коронарную перфузию, а дефляция баллона во время систолы снижает сопротивление изгнанию крови и тем самым уменьшает нагрузку на сердце.
❖ У пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения, гемодинамика в послеоперационном периоде может поддерживаться вспомогательной веноартериальной перфузией или предсердно-бедренным шунтированием.
• Инфаркт миокарда
❖ Когда причина кардиогенного шока — инфаркт миокарда, уменьшить зону повреждения, поддержать сократительную функцию и сердечный выброс можно лишь после восстановления коронарного кровообращения.
❖ Примерно у 90% пациентов причина инфаркта — тромботическая окклюзия коронарных артерий; введение тромболитических препаратов у 60-90% больных растворяет тромб.
❖ Больным с кардиогенным шоком выполняют экстренную коронарную баллонную ангиопластику, что позволяет не только восстановить коронарный кровоток, но и устранить стеноз артерии, участвующей в кровоснабжении зоны инфаркта.
❖ Эффективность этих методов лечения наиболее высока в течение 6 ч от начала острой окклюзии коронарной артерии.
• Аритмия
❖ Тахиаритмии нарушают расслабление миокарда, что приводит к значительному сокращению диастолы, уменьшению наполнения камер сердца кровью и снижению ударного объёма.
❖ Высокая ЧСС не компенсирует низкий сердечный выброс, а лишь повышает нагрузку на сердце и его потребность в кислороде.
❖ Большое значение в лечении аритмий имеет коррекция электролитных нарушений, особенно устранение гипокалиемии и гипомагнезиемии.
❖ Для устранения фибрилляции и трепетания предсердий обычно применяют верапамил, а для коррекции тахиаритмий желудочков — лидокаин.
❖ При кардиогенном шоке с тахиаритмиями для их устранения применяют электрическую кардиоверсию.
❖ Повреждение проводящих путей сердца может приводить к брадикардии и даже полной поперечной блокаде с урежением ЧСС до 28-30 в минуту и к значительному снижению сердечного выброса.
❖ При стойкой брадикардии, латентной к введению атропина, проводят электрическую кардиостимуляцию.
❖ Электрическая стимуляция сердца с частотой 80-100 в минуту может восстановить сердечный выброс, независимо от того, с чем связана брадикардия: со слабостью синусового узла, с передозировкой сердечных гликозидов или поперечной блокадой.
