Мегалобластные анемии, фолиеводефицитная анемия, витамин - В12 - дефицитная анемия

Мегалобластные анемии

(МА) — группа анемий с неэффективным эритропоэзом, характеризующихся нарушением созревания и изменениями мор­фологии эритроцитов. В периферической крови среди эритроцитов доминиру­ют мегалоциты — клетки, имеющие диаметр от 10 до 12 мкм, округлую или эллипсовидную форму. Средний объем эритроцитов (MCV) колеблется от 100 до 146 фл. МСН — повышена, составляя 35 и более пг на эритроцит; тогда как МСНС - нормальная. В мазке периферической крови отмечают также анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, гиперсегментацию нейтрофилов. В кост­ном мозге при мегалобластной анемии характерны: эритроидная гиперплазия с увеличенными размерами всех гемопоэтических клеток, аномально ранняя гемоглобинизация эритроидных предшественников, ядерно-цитоплазматическая диссоциация, ядерный хроматин в них имеет незамкнутое распределение и нежную структуру. При мегалобластной анемии имеет место повышенная внутрикостномозговая деструкция эритроидных клеток, ускоренная гибель периферических эритроцитов (как правило, у боль­ных имеется умеренная гипербилирубинемия), и отсюда — неэффективный эритропоэз. Включение железа в циркулирующие эритроциты снижено. След­ствием неэффективного эритро- и миелопоэза являются повышенные уровни активности в крови лактатдегидрогеназы (1-я и 2-я фракции) и мурамидазы. Дефект созревания касается не только эритроидных, но и миелоидных, а так­же всех быстро пролиферирующих клеток, в частности эпителиальных,— ано­мально большие клетки представлены в буккальном, цервикальном, вагиналь­ном, назальном, желудочном эпителии. Язык у больных — гладкий, красный, со сглаженными сосочками.

Ведущими причинами мегалобластной анемии являются первичные или вторичные дефициты витаминов Вс (фолаты) и В12 (цианкобаламин).

Фолиеводефицитная анемия

(ФДА) - сравнительно нередкая анемия у детей раннего возраста, особенно недоношенных. Потребности в фолиевой кислоте у доношенных детей, находящихся на естественном вскармливании, так же как и по мере введения рационального прикорма, надежно удовлетво­рены. Особенно много фолиевой кислоты в зеленых овощах, хлебе, курином желтке, сыре, шоколаде. В промышленно приготовленные смеси для искусст­венного вскармливания детей фолаты добавлены. Фолиеводефицитная анемия развивается у детей, получающих козье молоко.

Причинами фолиеводефицитной анемии могут быть: врожденные нарушения адсорбции и обмена фолатов (очень редко), а также приобретенные малъабсорбции (целиакия, квашиоркор, экссудативная энтеропатия и др.), в том числе и на фоне лекарст­венной терапии противосудорожными средствами; повышение потребности вфолатах у глубоконедоношенных детей, при гемолитических анемиях, эксфолиативных заболеваниях, на фоне лечения некоторыми медикаментами (метотрексат и другие антиметаболиты; сульфаниламиды и триметоприм, т. е. бисептол и др.; нитрофураны; хлоридин; противотуберкулезные препараты), дли­тельно текущих инфекциях, а также быть следствием особенных вегетариан­ских диет. Мегалобластные изменения в костном мозге и периферической крови возникают через 3—3,5 месяца, повышается выделение с мочой формиминоглутаминовой кислоты (этот признак позволяет различить дефицит фолатов и витамина В¹² при МА).

Клиническая картина фолиеводефицитной анемии. У недоношенных детей с бурными прибавками массы без дотации фолиевой кислоты в возрасте 3—6 месяцев появляется мегалобластная анемия, вялость, анорексия, глоссит, диарея, повышенная крово­точивость и бактериальные инфекции. Неврологических расстройств (в отли­чие от В¹²ДА) нет.

Лечение фолиеводефицитной анемии. Фолиевую кислоту назначают внутрь в дозе 2—5 мг в сутки. Эф­фект уже через 3 дня. Длительность лечения не менее 3 недель. При отсутст­вии эффекта у больного с мегалобластной анемией надо думать о дефиците витамина В¹². При де­фектах всасывания целесообразно назначать фолиевую кислоту парентерально.

Профилактика фолиеводефицитной анемии. Глубоконедоношенным детям с 2 месяцев, детям, посто­янно получающим противосудорожную или противотуберкулезную сульфа­ниламидную терапию, страдающим квашиоркором, целиакией и другими вари­антами мальабсорбции, необходимо ежедневно назначать фолиевую кислоту в дозе 0,2—0,5 мг.

Витамин-В12-дефицитная анемия

(В12ДА) может быть следствием де­фицита витамина в питании (строгое вегетарианство), наследственных наруше­ний (врожденные дефициты сорбции внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В¹²), приобретенных дефектов абсорбции витамина в терминальном отделе подвздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, мараз­ме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкой кишки, дифил-лоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки, синдроме короткой кишки. Выделяют форму ювенильной пернициозной анемии с полиэндокрин­ной недостаточностью. У детей раннего и дошкольного возраста, в отличие от взрослых, не встречается пернициозная анемия вследствие иммунопатологиче­ского поражения с дефицитом внутреннего фактора Касла.

Клиническая картина витамин-В12-дефицитной анемии. В¹²ДА может появиться уже у детей во втором по­лугодии жизни при врожденном отсутствии внутреннего фактора Касла или дефиците транскобаламина. Характерны, помимо признаков мегалобластной анемии (бледность, иктеричность склер и кожи, слабость, недомогание, пло­хой аппетит и др.), глоссит с болезненностью языка и афтами, изменения со стороны нервной системы вследствие дорсолатеральных дегенеративных изме­нений в спинном мозге (атаксия, парестезия, гипорефлексия, клонусы, появле­ние патологических рефлексов), умеренные признаки сердечной недостаточно­сти (энергетически динамическая недостаточность миокарда), диарея, умерен­ное увеличение селезенки и печени. В периферической крови макроцитарные мегалобластные изменения, нейтропения (размеры нейтрофилов увеличены), тромбоцитопения. В моче при В,²ДА - повышенное выделение метилмалоновой кислоты (дифференциально-диагностический признак с ФДА). Уровень витамина В¹² в крови снижен.

Лечение витамин-В12-дефицитной анемии. Парентеральное введение витамина В¹²в дозе 200-500 мкг еже­дневно. При неврологических проявлениях дозу повышают до 1 мг. Необходи­мо помнить, что у детей первых месяцев жизни витамин В,² в дозах более чем 10 мкг/кг не усваивается и угнетает функцию щитовидной железы. При на­следственных формах В¹²ДА после купирования острых явлений рекомендуют 1 раз в 3 месяца вводить по 1 мг цианкобаламина.