У
всех больных с тяжёлым шоком отмечают повреждение функций ЦНС: нарушения
сознания различной степени, повреждение центров терморегуляции, дыхания,
сосудодвигательного и других вегетативных центров.
• Основным
критерием дисфункции мозга служит уровень сознания по шкале Глазго менее 14
баллов.
• Для
лечения указанных расстройств применяют препараты, повышающие устойчивость
клеток мозга к гипоксии.
Нарушение крови при шоке
Кровь
повреждается при шоке с нарушением её транспортной, буферной и иммунной
функций, страдают системы свёртывания и фибринолиза.
• Развивается
гиперкоагуляция, и происходит интенсивное формирование внутрисосудистых
кровяных сгустков с образованием их преимущественно в микроциркуляторном русле;
при этом потребляется ряд факторов свёртывания крови (тромбоциты, фибриноген,
факторы V, VIII, протромбин), их содержание в крови снижается, что приводит к
значительному замедлению коагуляции.
• Одновременно
с данным процессом в образовавшихся сгустках начинается ферментативный процесс
распада с образованием продуктов деградации фибрина, обладающих мощным
фибринолитическим действием.
• Кровь
перестаёт свёртываться, что становится причиной значительных кровотечений из
мест пункций, краёв раны и слизистой оболочки ЖКТ.
• Важную
роль в нарушениях гемокоагуляции играет снижение концентрации антитромбина III
и протеина С, поэтому целесообразна коррекция их дефицита.
• Коагулопатию
корригируют введением свежезамороженной плазмы или отдельных факторов
свёртывания.
• Тромбоцитопения
(менее 50х109/л) требует переливания тромбоцитарной массы.
• Прогрессирующее
снижение содержания фибриногена и тромбоцитов в сочетании с повышением уровня
продуктов деградации фибрина и растворимых фибрин-мономеров, а также с
соответствующей клинической симптоматикой должно быть основанием для диагноза
ДВС-синдрома и начала соответствующей терапии.
• Устранение
ДВС-синдрома — сложная задача, и более 50% больных погибают от продолжительного
кровотечения.
• Высокая
летальность заставляет проводить профилактическую антикоагулянт- ную терапию у
больных с шоком (принципы лечения ДВС-синдрома изложены в главе 14
«Нутритивная поддержка хирургических больных»).
Нарушение сердца при шоке
При
шоке на сердце ложится одна из повышенных нагрузок, которые должны
компенсировать развивающиеся нарушения.
• Увеличение
интенсивности сердечной деятельности требует возрастания коронарного кровотока
и доставки кислорода к самому миокарду.
• Длительная
гипотензия и выраженная тахикардия всегда приводят к ухудшению перфузии
венечных артерий, что в сочетании с метаболическим ацидозом и выделением
специфических кардиальных депрессантов ухудшает сократимость миокарда, вызывает
дальнейшее понижение насосной функции сердца и развитие необратимого шока.
• Быстрее
всего он возникает у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.
• Развитие
сердечной недостаточности требует применения инотропной поддержки.
Синдром полиорганной недостаточности при шоке
При шоке часто
происходит серьёзное нарушение функции не одного «органа- мишени», а сразу
нескольких. Синдром, развившийся при поражении двух и более жизненно важных
органов, носит название синдрома полиорганной недостаточности. Этим термином
обозначают нарушения функций организма, при которых для поддержания гомеостаза
необходима медикаментозная коррекция.
Клинико-лабораторные
проявления представлены сочетанием описанных выше признаков повреждения
отдельных органов.
• Полиорганная
недостаточность — не простая сумма недостаточности различных органов, так как
нарушения деятельности отдельных органов и систем усугубляют друг друга,
образуя новые «порочные круги» и ускоряя декомпенсацию.
• Нарушения
гомеостаза при полиорганной недостаточности очень быстро принимают необратимый
характер, поэтому развитие этого синдрома считают признаком терминальной стадии
любого вида шока.
• Критические
резервы отдельных органов различны: больной выживает при сохранении 15%
нормальной функции печени, 25% функции почек, 35% количества эритроцитов и
только 45% лёгочной ткани, а потеря более чем 30% плазмы начального объёма
приводит к смерти, поэтому инфузия жидкости особенно важна в начале лечения
шока.