Лечение гнойного менингита у новорожденных

 Лечение гнойного менингита у новорожденных должно проходить в отделении интенсивной терапии или реанимации, т. к. у них есть необходимость в мониторировании основных показателей жизнедеятель­ности. Этим детям часто требуется вспомогательная или искусственная венти­ляция легких, достаточно агрессивная терапия по поводу электролитных или сердечно-сосудистых расстройств. В частности, у половины новорожденных детей с тяжелым менингитом развивается гипонатриемия, причиной которой считают избыточную секрецию антидиуретического гормона. Такая ситуация требует введения повышенных количеств натрия, что, в свою очередь, может привести к усилению отечного синдрома, в том числе отека мозга. Поэтому при гнойном менингите у новорожденных необходимо регулярно определять уровни натрия, калия, глюкозы, мочевины каждые 3—6 ч в случаях отклонений их от нормы и не реже 1 раза в 12—24 ч в первые дни инфузионной терапии, даже если уровни их нормальные.

Необходимости изолировать новорожденного с менингитом в отделении интенсивной терапии нет (конечно, при условии наличия одноразовых пред­метов ухода, игл, шприцов и др.). Исключение составляют дети с сальмонеллезным менингитом, которые подлежат изоляции.

При лечении гнойного менингита выбор антибиотика определяется этиологией инфекционного процесса и способностью антибиотика проникать с СМЖ и достигать в ней концентрации, достаточной для подавления возбудителя. Учитывая наиболее распространен­ных возбудителей гнойного менингита у новорожденных, препаратами первого выбора, назначаемыми до получения результатов посевов СМЖ, считают ком­бинацию ампициллина и гентамицина, но все же лучше комбинацию цефотак­сима, цефтриаксона или цефтазидима и амикацина. Дозы антибиотиков при менингите должны быть максимальными. Путь введения антибиотиков — внутривенный в комбинации с внутримышечным. При лечении гнойного менингита необходимо помнить, что именно пиковые концентрации антибиотика в крови максимально проникают в СМЖ. Уровни гентамицина и других аминогликозидов, за исключением ами­кацина, в СМЖ не превышают при менингите 40% от пикового уровня в кро­ви, и концентрация их в СМЖ едва достигает или немного превышает мини­мальную бактерицидную концентрацию для колиформных грамотрицательных бактерий. Превосходно проникает в СМЖ амикацин, но обладает большей нейротоксичностью по сравнению с другими аминогликозидами.

При доказанной колиформной этиологии гнойного менингита у новорожденных показано назначение цефалоспоринов III поколения — цефотаксима либо цефтазидима, цефтриаксона в комбинации с аминогликозидами или ампициллином. Ампи­циллин проникает в СМЖ не очень хорошо, и его концентрация в ней не пре­вышает 10% от уровня в крови, но ингибиторный коэффициент (отношение концентрации антибиотика в месте инфекции, деленное на минимальную ингибирующую концентрацию антибиотика для микроба) для стрептококков В и листерии колеблется от 8 до 100. В то же время при этих инфекциях ампи­циллин сочетают с гентамицином, так как изолированное применение ампи­циллина приводит к уничтожению стрептококка В in vitro через 24 ч, тогда как комбинированное с гентамицином — через 4 ч 30 мин.

При синегнойном менингите назначают карбенициллин с гентамицином или цефтазидимом, стафилококковой инфекции — оксациллин или уназин с гентамицином или тобрамицином.

Основным  лабораторным  критерием   эффективности  антибиотикотерапии является санация ликвора, нормализация уровня глюкозы в СМЖ, снижение цитоза в СМЖ ниже 100 клеток в 1 мм. Длительность курса антибиотикотерапии при гнойном менингите у новорожденных  2—3 недели.

В настоящее время есть убеждение, что при лечении гнойного менингита отсутствуют каких-либо преимущества дополнительного введения антибиотиков эндолюмбально или в желудочки моз­га. Поэтому люмбальные пункции для антибиотикотерапии менингита прово­дить не следует. Иногда (очень редко) при доказанной блокаде ликворных пу­тей и очень тяжелом вентрикулите антибиотик вводят через катетер, установ­ленный в желудочки головного мозга. Единого мнения об эффективности такого лечения нет.

Иммунотерапию (пассивную) у ново­рожденных детей (доношенных) целесообразно проводить только специфическими препара­тами — антистафилококковым, антисинегнойным, антиклебсиеллезным и дру­гими иммуноглобулинами направленного действия, при выделении соответст­вующего возбудителя. 

Обсуждается вопрос о целесообразности лечения гнойного менингита у новорожденных дексаметазоном. Большое кооперативное исследование, проведенное в США под руководством Г. Мак-Кракерна (1990), показало, что назначение в течение 4 дней новорожденным с менингитом дексаметазона в суточной дозе 0,6 мг/кг (на 4 инъекции или приема внутрь) приводит к более раннему ис­чезновению лихорадки и интоксикации, улучшает неврологический исход (уменьшает число неврологических последствий и осложнений у выживших от гнойного менингита новорожденных). Особенно показано такое лечение детям с изолированным менингитом, осложнившимся отеком мозга.