Первичный аффект в сочетании с регионарным лимфаденитом.

Ряд инфекционных болезней характеризуется тем, что при них развиваются первичный аффект в области ворот инфекции и регио­нарный умеренно выраженный лимфаденит. Как правило, от первич­ного поражения до лимфатического узла наблюдается лимфангит. Первичный аффект обычно хорошо заметен и обращает на себя вни­мание при осмотре больного. Это участок гиперемии кожи диамет­ром 3—5 см, ближе к первичному аффекту определяется также вос­палительная инфильтрация кожи. В середине воспаленного участка отмечается темное пятно коричневого или буроватого цвета диамет­ром 6—8 мм. Это корка, после удаления которой образуется эрозия или небольшая язва. Регионарный лимфатический узел умеренно уве­личен (1,5—2 см в диаметре), болезненный при пальпации. В отли­чие от бубонов при этом варианте лимфаденопатий не бывает раз­мягчения (расплавления, нагноения) лимфатического узла.

В период выздоровления размеры лимфатического узла обычно восстанавливаются до исходного уровня. От первичного аффекта не­редко тянется к лимфатическому узлу красная полоска, а в глубине может определяться болезненность при пальпации по ходу глубоких лимфатических сосудов. Этот симптомокомплекс может наблюдаться при ряде инфекционных болезней, в частности передающихся транс­миссивно при укусах клещей, — клещевых риккетсиозах и клеще­вом энцефалите. При других инфекционных болезнях, а также и при неинфекционных заболеваниях этот синдром не наблюдается, что имеет большое значение для проведения дифференциальной диагно­стики. Однако этот синдром может возникать иногда у чувствитель­ных (аллергизированных) к укусам насекомых людей. На месте уку­са клещей через несколько дней появляется инфильтрат с небольшим участком некроза в центре, на котором образуется темная корочка диаметром 3—5 мм, увеличивается регионарный узел. Общее состо­яние у таких лиц остается хорошим.

Синдром «первичный аффект — регионарный лимфаденит» при всех перечисленных выше болезнях имеет сходную симптоматику, поэтому дифференциальная диагностика проводится с учетом других проявлений заболеваний.

Марсельская лихорадка. 

Первичный признак — «черное пятно» и регионарный лимфаденит наблюдаются почти у всех больных. Риккетсиоз распространен в странах бассейна Средиземного моря, в на­шей стране может встречаться по побережью Черного моря. Болезнь начинается остро с высокой лихорадки (39—40°С), выраженной об­щей интоксикации. Рано (на 2—4-й день) появляется экзантема. Сыпь обильная, сначала появляется на груди и животе, затем распростра­няется на шею, лицо, конечности, захватывая у всех больных ладони и подошвы, часто отмечается и в межпальцевых складках. Сыпь со­стоит из розеол, пятен, папул, часть которых превращается в везику­лы, могут быть отдельные петехии. Сыпь сохраняется в течение все­го лихорадочного периода (8—10 дней). Печень и селезенка увеличе­ны, в крови чаще лейкопения, СОЭ умеренно повышена.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих дан­ных: пребывание в эндемичной местности, короткий инкубационный период (3—7 дней), раннее появление первичного аффекта, лимфа­денита и полиморфной сыпи по всему телу с распространением на ладони и подошвы, пигментация после исчезновения сыпи. Для под­тверждения диагноза используют серологические реакции (РСК и РНГА) со специфическим диагностикумом.

Клещевой сыпной тиф Северной Азии 

распространен как природноочаговое заболевание в некоторых районах Сибири (Новосибир­ская и Тюменская области, Красноярский край) и Дальнего Востока (Хабаровский и Приморский края), реже в других районах. Резервуа­ром инфекции являются мелкие грызуны, передача осуществляется клещами. Заболеваемость наблюдается в весенне-летний период в виде спорадических случаев. Инкубационный период чаще 4—5 дней. Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39— 40°С, развиваются признаки общей интоксикации. Рано появляются первичный аффект и регионарный лимфаденит.

По клинической симптоматике болезнь в начальном периоде очень сходна с марсельской лихорадкой (кроме района распространения). Лихорадка длится чаще 7—10 дней (если не назначать антибиоти­ки). Экзантема обычно появляется на 2—4-й день, но в некоторых случаях бывает и более позднее ее появление (5—6-й день). Сыпь обильная по всему телу, но в отличие от марсельской лихорадки отсутствует на кистях и стопах, кроме того, сыпь не такая поли­морфная. Экзантема состоит в основном из розеол и папул, пятен и везикулезных элементов обычно нет. На месте элементов сыпи дли­тельно сохраняется пигментация (до 12—14-го дня от начала болезни). Репарация регионального лимфаденита и первичного аффекта затя­гивается до 1—2 мес.

Основные данные для дифференциальной диагностики: пребыва­ние в эндемичной местности (лес, кустарник) в весенне-летний пе­риод, укусы клещей, острое начало, раннее появление первичного аффекта и регионарного лимфаденита, розеолезно-папулезной сыпи (не захватывающей ладони и подошвы). Для подтверждения диагно­за исследуются парные сыворотки с помощью РСК и РНГА со спе­цифическим антигеном. Диагностическим является нарастание тит­ра антител в 4 раза и более.

Лихорадка цуцугамуши 

относится к риккетсиозам с природной очаговостью. Распространена в странах Юго-Восточной Азии, в Рос­сии может встречаться в южных районах Приморского края. Переда­ется личинками краснотелковых клещей, в которых риккетсии сохра­няются длительное время. Заболеваемость чаще регистрируется в июле — сентябре (период наибольшей численности клещей).

Инкубационный период 1—3 недели. Развитие первичного аффек­та и регионарного лимфаденита начинается во время инкубационно­го периода. Болезнь начинается внезапно и протекает довольно тяже­ло (без лечения антибиотиками летальность доходила до 40%). С оз­нобом повышается температура тела (40—41°С), появляются резко выраженные головная боль, артралгия, миалгия, астенизация. Лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Экзантема по­является на 4—7-й день болезни и состоит из розеол и папул, вези­кул не образуется. Сыпь сохраняется 3—5 дней. Помимо регионар­ных увеличены и другие группы лимфатических узлов, часто отме­чаются трахеобронхит и пневмония. Лихорадка (без антибиотикотерапии) длится 2—3 недели.

     Дифференциальная диагностика основывается на следующих дан­ных: пребывание в эндемичной местности в соответствующий сезон, внезапное начало, высокая лихорадка, тяжелое течение, розеолезно-папулезная сыпь, первичный аффект, регионарный лимфаденит и ге­нерализованная лимфаденопатия. Подтверждением диагноза служит РСК со специфическим антигеном или реакция Вейля — Феликса с диагностиком из протея ОХК.

Везикулезный риккетсиоз 

наблюдался в ряде городов США и в некоторых районах бывшего СССР (Молдова, Донбасс). В последние годы не регистрировался. Резервуаром инфекции являются крысы, переносчиками — гамазовые клещи.

Пик заболеваемости — в мае — июне. Заболевание начинается остро повышением температуры тела и появлением симптомов общей интоксикации (головная боль, слабость, артралгия и миалгия). Уже в первый день болезни выявляются первичный аффект (диаметром до 1 см) и регионарный лимфаденит. Сыпь появляется рано (на 2—3-й день болезни). Экзантема необильная, локализуется по всему телу, иногда отмечается на ладонях и подошвах. Элементы сыпи представ­ляют собой вначале пятна, которые превращаются в папулы и, нако­нец, в везикулы. В дальнейшем на месте везикул образуются корки. Лихорадка длится 5—8 дней. Течение болезни благоприятное. Диф­ференциальный диагноз проводится на основании эпидемиологичес­ких данных, раннего появления первичного аффекта и регионарного лимфаденита, характерной везикулезной сыпи. Лабораторные мето­ды мало информативны, так как возбудитель везикулезного риккетсиоза имеет антигенное сродство к другим риккетсиям (возбудителям марсельской лихорадки и клещевого сыпного тифа Северной Азии).

Клещевой энцефалит 

также характеризуется появлением первич­ного аффекта в месте укуса клеща и регионарным лимфаденитом. Однако клиника его резко отличается от перечисленных выше риккетсиозов, так что дифференциальная диагностика его не представ­ляет трудностей. Основное отличие — отсутствие экзантемы и выра­женные изменения центральной нервной системы (энцефалит, менин­гит, парезы и параличи в более поздние стадии болезни).

«Клещевая эритема» 

это первичный аффект в месте укуса клеща и регионарный к нему лимфаденит без каких-либо признаков инфекционного заболевания. Следовательно, это просто реакция на укус клеща здорового человека. При наличии «клещевой эритемы» необходимо проводить наблюдение (около 2 недель) для выявления симптомов развивающегося инфекционного процесса в случае зара­жения каким-либо из рассмотренных выше заболеваний.

Дифференциально - диагностические признаки болезней, протекающих с синдромом первичного аффекта и регионарного лимфаденита:

Марсельская лихорадка

Сезонность: весенне - летняя

Инкубационный период: 4 дня

Выраженность лихорадки и токсикоза: ++

Сроки появления сыпи: 2-4 день заболевания

Характер сыпи: Розеолы, пятна, папулы, везикулы

Длительность лихорадки: 8-10 дней

Признаки менингита, энцефалита: -

"Симптом капюшона": ++

Трахеобронхит: - 

Генерализованная лимфаденопатия: - 

Клещевой сыпной тиф Северной Азии

Сезонность: весенне - летняя

Инкубационный период: 4-5 дней

Выраженность лихорадки и токсикоза: ++

Сроки появления сыпи: 2-4 день заболевания

Характер сыпи: Розеолы, петехии

Длительность лихорадки: 7-10 дней

Признаки менингита, энцефалита: -

"Симптом капюшона": -

Трахеобронхит: - 

Генерализованная лимфаденопатия: - 

Лихорадка цуцугамуши

Сезонность: VII - XI месяцы

Инкубационный период: 7-21 дней

Выраженность лихорадки и токсикоза: +++

Сроки появления сыпи: 4-7 день заболевания

Характер сыпи: Розеолы, папулы

Длительность лихорадки: 14-20 дней

Признаки менингита, энцефалита: -

"Симптом капюшона": +++

Трахеобронхит: ++

Генерализованная лимфаденопатия: ++

Везикулезный риккетсиоз

Сезонность: весенне - летняя

Инкубационный период: 10-12 дней

Выраженность лихорадки и токсикоза: +

Сроки появления сыпи: 2-3 день заболевания

Характер сыпи: везикулы

Длительность лихорадки: 5-8 дней

Признаки менингита, энцефалита: -

"Симптом капюшона": -

Трахеобронхит: - 

Генерализованная лимфаденопатия: - 

Клещевой энцефалит

Сезонность: весенне - летняя

Инкубационный период: 11 дней

Выраженность лихорадки и токсикоза: -

Сроки появления сыпи: нет

Характер сыпи: -

Длительность лихорадки: 3-14 дней

Признаки менингита, энцефалита: +++

"Симптом капюшона": -

Трахеобронхит: - 

Генерализованная лимфаденопатия: - 

"Клещевая эритема"

Сезонность: -

Инкубационный период: 2-3 дня

Выраженность лихорадки и токсикоза: -

Сроки появления сыпи: нет

Характер сыпи: -

Длительность лихорадки: 3-5 дней

Признаки менингита, энцефалита: -

"Симптом капюшона": -

Трахеобронхит: - 

Генерализованная лимфаденопатия: -