Неинфекционные гемолитические желтухи

Гемолитические желтухи в большинстве своем обусловлены не­инфекционными причинами. Рассмотрим возможности их дифферен­циальной диагностики.

Дифференциальная диагностика неинфекционных гемолитических желтух

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара) связан с дефектом мембраны эритроцитов, что приводит к повышенному внутриклеточному распаду эритроцитов. Клиничес­кими проявлениями этой болезни являются: желтуха, анемия, увели­чение селезенки, образование камней в желчном пузыре. Во время криза содержание гемоглобина падает до 40 — 50 г/л. Очень важно, что гемолитические кризы могут быть спровоцированы различными инфекционными болезнями. Содержание билирубина повышено: вне кризов до 50 — 75 мкмоль/л, а во время кризов значительно повыша­ется за счет непрямого билирубина. Подобным больным часто ставят ошибочный диагноз хронического гепатита и даже цирроза печени. Для диагностики большое значение имеют изменения крови. Диаметр эритроцитов уменьшен, а толщина увеличена, их форма приближа­ется к шарообразной. Содержание ретикулоцитов повышено. Диагнос­тические трудности возникают при сочетании этой болезни с холестазом.

Наследственный стомацитоз был описан в 1961 г. Болезнь ха­рактеризуется дефектом мембран эритроцитов. Своеобразна форма эритроцитов — неокрасившаяся часть в их центре отграничена дву­мя изогнутыми линиями и несколько напоминает рот (отсюда и на­звание болезни). Отмечаются выраженная анемия (гемоглобина 70 — 90 г/л вне криза и 30 — 50 г/л — во время криза), увеличение селе­зенки, желтуха за счет непрямого билирубина. Для диагностики наследственного стомацитоза решающее значение имеет характерная форма эритроцитов.

Желтуха при наследственной гемолитической анемии, обус­ловленной дефицитом глюкозо - 6 - фосфатдегидрогеназы. Дефицит активности Г-6-ФД является наиболее распространенной аномалией эритроцитов, приводящей к гемолитическим кризам, которые могут быть обусловлены приемом ряда лекарственных препаратов. Чаще это происходит во время лечения каких-либо инфекционных болезней, что повышает актуальность этой патологии при проведении дифферен­циальной диагностики желтух в инфекционном стационаре. Распро­странение этой аномалии в разных регионах неодинаково. Наиболее часто она встречается в странах Африки, Латинской Америки, на побережье Средиземного моря. В СНГ чаще встречается в Азербайд­жане (до 9,9% населения), реже в других регионах (2—4%). Обычно никаких клинических признаков эта аномалия не дает и проявляется лишь в виде острых гемолитических кризов в ответ на применение некоторых лекарств. Чаще это сульфаниламидные препараты (норсуль­фазол, сульфадиметоксин, альбуцид натрий, этазол, бисептол), затем идут противомалярийные препараты (хинин, примахин, акрихин), нитрофурановые препараты (фурадонин, фурагин, фуразолидон), невиграмон, 5-НОК, производные изоникотиновой кислоты (тубазид, фтивазид), амбильгар, ПАСК.

Раньше эта патология рассматривалась как осложнение малярии, так как обычно возникала после применения противомалярийных пре­паратов, однако гемолитический криз возможен и при других болез­нях, при которых используются упомянутые препараты. Кстати, из противомалярийных препаратов гемолитического криза не вызывает делагил, а из сульфаниламидов — фталазол. Гемолитический криз обычно именуют гемоглобинурийной лихорадкой.

Первые клинические признаки гемолитического криза появляют­ся обычно на 2—3-й день от начала применения препарата. Вначале отмечаются умеренная желтуха, темная моча. Если в это время отме­нить прием лекарства, то тяжелый криз не развивается. Если боль­ной продолжает прием препарата, то на 4 — 5 день развивается тя­желый гемолитический криз с выделением мочи бурого или почти черного цвета, что связано с внутрисосудистым распадом эритроци­тов. Повышается температура тела, появляется резкая головная боль, могут быть рвота и понос, выраженная желтуха. Количество гемог­лобина в крови падает до 20— 30 г/л.

     Для диагностики имеют значение своеобразная клиническая кар­тина и наступление криза через 3 — 5 дней после приема какого-либо из перечисленных выше лекарственных препаратов. Дифференциро­вать необходимо от других гемолитических желтух. В период вне криза может быть использовано определение активности фермента Г-6-ФД.