Пневмонии: клиническая картина

Симптомы и течение пневмонии.

Врожденные трансплацентарные пневмонии явля­ются одним из проявлений генерализованной инфекции, которая, как правило, поражает печень, мозг, почки. Нередко дети рождаются в состоянии тяжелой асфиксии. Если даже первый крик (вдох) появляется в срок, то уже в течение нескольких минут (реже часов) отмечают развитие одышки, вялость, приступы цианоза и апноэ, срыгивания, мышечную гипотонию и гипорефлексию, отеч­ность. Увеличение печени выявляется с рождения. Умеренная спленомегалия бывает не всегда. Кожные покровы — бледные, с сероватым оттенком или слегка желтушные. Часто отмечаются геморрагический синдром, склерема, пе­нистые выделения изо рта. Местные изменения над легкими отчетливые: уко­роченный тимпанит в прикорневых зонах или укорочение перкуторного тона в нижних отделах легких, обилие звучных мелкопузырчатых, крепитирующих хрипов. Отмечаются тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение гра­ниц относительной сердечной тупости. Температура тела нормальная или сни­жена. Повышение температуры тела у доношенных детей наблюдается в конце 1—2-х суток жизни. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Выявляются признаки, типичные для внутриутробной инфекции.

Интранатальные пневмонии протекают по двум вариантам. 

При первом варианте пневмония развивается у ребенка, рожденного в асфиксии, с яв­лениями внутричерепной родовой травмы. У таких детей тяжесть состояния при рождении обусловлена не инфекционным процессом в легких, а невроло­гическими, сердечно-сосудистыми и обменными нарушениями. Несмотря на рациональную реанимационную помощь, интенсивную терапию, состояние больного либо не улучшается, либо улучшается незначительно. Клиническая картина  полностью   соответствует той,   которая   описана  для   антенатальных пневмоний. Оценка по Сильверману таких детей не бывает очень высокой и составляет 4—6 баллов. Этим больным, ввиду выраженной гипоксемии и гиперкапнии, необходима искусственная вентиляция легких, которая оказывает гораздо лучший эффект, чем при антенатальных пневмониях. Проводить ее надо длительно. 

Второй вариант течения интранатальных пневмоний ха­рактеризуется наличием «светлого» промежутка после рождения, когда рас­стройств дыхания не отмечают. После «светлого» промежутка развиваются на­растающие признаки дыхательной недостаточности — одышка с участием до­полнительной мускулатуры в акте дыхания, приступы апноэ, цианоз, вначале беспокойство, возбуждение, запрокидывание головы, разбросанные движения, срыгивания, а позднее — вялость, снижение активности сосания или отсутст­вие сосательного рефлекса. Температура тела у доношенных новорожденных повышается в конце 1-х или на 2-е сутки жизни. Могут быть диарея, гнойный конъюнктивит, отит, пенистое отделяемое изо рта. Физикальные данные над легкими обычно достаточно информативны - укорочение перкуторного тона над отдельными участками легких и разрежение над другими отделами груд­ной клетки, мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы на вдохе и сухие высо­кие хрипы на выдохе, оральные хрипы При интубации и отсасывании содер­жимого дыхательных путей в нем можно обнаружить следы мекония, гнойную слизь. Наблюдаются изменения сердечно-сосудистой системы - тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости вправо, приглушение то­нов сердца и иногда — нежный систолический шум, бледный колорит кожи, отечность внизу живота.

Ранние неонатальные пневмонии, т. е. начинающиеся в первые дни или на первой неделе жизни (нозокомеальные и некоторые интранатальные пневмо­нии), клинически начинаются с общих симптомов, чаще являющихся следст­вием нарастающего лактатацидоза и токсикоза: вялость, отказ от сосания, снижение активности рефлексов новорожденных и мышечного тонуса, летар­гия, кратковременные или более длительные подъемы температуры тела, тахипноэ, тахикардия, отечность Лишь позднее появляются признаки пораже­ния аппарата дыхания - одышка, приступы апноэ, раздувание крыльев носа, втягивание мечевидного отростка и межреберий при дыхании, дистанционные хрипы, периферический или центральный цианоз и, наконец, локальные физикальные данные — отечность кожной складки над очагом поражения в легких, здесь же притупление перкуторного тона и незвучные мелкопузырчатые и/или крепитирующие хрипы.

Течение пневмоний у новорожденных детей зависит от этиологии и тяже­сти заболевания, сопутствующей анте- и перинатальной патологии Острый период заболевания без сопутствующей патологии у доношенных новорожден­ных продолжается 1 — 2 недели, после чего состояние постепенно улучшается, уменьшаются явления дыхательной недостаточности, улучшается аппетит, вос­станавливается состояние нервной системы. Период восстановления, однако, длится около 2—4 недель У недоношенных детей острый период пневмонии может продолжаться 2—3 недели К особенностям течения пневмоний у ново­рожденных детей можно отнести более частое развитие критических состоя­ний и осложнений, таких как дыхательная недостаточность Н- Ш степени, отиты, пневмоторакс, ателектазы, абсцедирование, легочная гипертензия, син­дром персистирующей фетальной циркуляции, анемия, гипотрофия, менинги­ты, остеомиелиты, «инфекционная почка», вторичные энтероколиты, сепсис.