Инфузионная терапия в лечении шока

Центральное место в лечении шока занимает инфузионная терапия, которая оказывает влияние на основные звенья патогенеза шока и позволяет:

•  поддерживать оптимальный уровень ОЦК и стабилизировать гемодинамику;

•  улучшить микроциркуляцию, доставку кислорода к клеткам и уменьшить реперфузионные повреждения;

•  восстановить нормальное распределение жидкости между водными сектора­ми, улучшить метаболизм в клетках и предотвратить активацию каскадных систем.

Увеличение ОЦК — неотложное и жизненно важное мероприятие при всех формах шока (кроме кардиогенного): только при этом условии обеспечивается оптимальное кровенаполнение желудочков сердца, адекватно увеличивается сер­дечный выброс, повышается АД, улучшается доставка кислорода к тканям, восста­навливаются нарушенные обменные процессы и больной может быть выведен из критического состояния.

•  Восполнение ОЦК должно проводиться быстро, через катетеры большого диа­метра, введённые в крупные периферические или центральные вены.

•  Если нет признаков застойной сердечной недостаточности, первые 500 мл рас­твора вводят струйно, затем инфузию продолжают до тех пор, пока не будут достигнуты адекватные АД, ЦВД, давление наполнения желудочков, ЧСС и мочеотделение.

Инфузионные растворы

•  Специалисты при лечении шока используют комбинацию кристаллоидных и коллоидных растворов, что позволяет быстро и эффективно восполнить ОЦК, устранить дефицит внесосудистой жидкости и помогает поддерживать нормальные онкотические градиенты между внутрисосудистыми и интерсти­циальными пространствами.

•  Выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведе­нии инфузионной терапии у больного с шоком зависит от конкретной клини­ческой ситуации, оценки степени нарушений, чёткого понимания механизма действия препарата и цели лечения.

❖ Кристаллоидные (солевые) растворы (натрия хлорида сложный, лактат Рингера по Хартману*, лактасол*, натрия хлорид 0,9% и др.) восполняют внутрисосудистый объём крови, объём и состав интерстициальной и внут­риклеточной жидкости.

-   Три четверти введённых кристаллоидных растворов быстро покидают сосудистое русло и увеличивают количество внеклеточной жидкости. Эти потенциально вредные эффекты далеко не всегда компенсируются увели­чением лимфоотока — они могут приводить к переполнению межклеточ­ного пространства.

   -    Гемодинамическая стабильность, достигаемая с помощью большого объ­ёма инфузии кристаллоидных растворов, всегда сопровождается повыше­нием экстравазации жидкости и формированием отёка тканей; особенно это выражено в условиях «капиллярной утечки».

   -    Генерализованный отёк тканей ухудшает транспорт кислорода к клеткам и усиливает органную дисфункцию, при этом более всего страдают лёгкие, сердце и кишечник, поэтому необходима параллельная инфузия коллоид­ных средств.

   -    Уменьшить риск развития гипергидратации тканей при использова­нии кристаллоидов и быстро повысить АД можно при использовании гипертонического солевого раствора, но возникает опасность дисбаланса электролитов, гипернатриемии, гиперосмотической комы и ухудшения клеточного метаболизма.

     ❖ Применение коллоидных растворов сопряжено с меньшим риском экстравазации и развития отёка тканей, они эффективно поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы и быстрее стабилизируют гемо­динамику по сравнению с кристаллоидными растворами.

   -    Коллоиды более длительно циркулируют в сосудистом русле, поэтому требуется меньшее количество жидкости для стабилизации гемодинами­ки по сравнению с объёмом кристаллоидных растворов, что значительно уменьшает опасность перегрузки организма жидкостью.

   -    Вместе с тем коллоидные растворы дороже, они могут связывать и умень­шать ионизированную фракцию плазменного кальция, снижать уровень циркулирующих иммуноглобулинов, уменьшать эндогенную выработку белка и влиять на систему гемостаза.

   -    Инфузия коллоидных растворов повышает онкотическое давление плаз­мы и может приводить к перемещению внутритканевой жидкости в сосу­дистое русло, при этом возникает потенциальная опасность, что увели­чится дефицит объёма интерстициальной жидкости.

     ❖ Целесообразно одновременно вводить коллоидные и кристаллоидные растворы для профилактики подобных нарушений и поддержания нормального онкотического градиента между внутрисосудистым и интер­стициальным пространством.

     ❖ Не все коллоидные растворы в равной степени отвечают современным тре­бованиям лечения шока.

     ❖ Свежезамороженная плазма до сих пор используется как источник колло­идов, но на сегодняшний день переливание плазмы представляет довольно большую опасность для реципиента.

   -    Плазма может быть контаминирована вирусами гепатита и ВИЧ.

   -    Возможные аллергические и анафилактические реакции, острые пораже­ния лёгких и почек, иммунодефицитные и другие состояния дополняют картину, поэтому в настоящее время не рекомендуется использовать плаз­му в качестве коллоидного кровезаменителя.

     ❖ Чрезмерное использование препаратов альбумина при лечении шока долж­но быть также ограничено.

   -    Применение альбумина при критических состояниях способствует повы­шению летальности.

   -    Увеличение коллоидно-осмотического давления плазмы после введения альбумина носит кратковременный характер, затем происходит экстрава- зация этого белка в интерстициальное пространство, поэтому назначение альбумина с целью коррекции гипоальбуминемии называют «большим метаболическим недоразумением».

❖ Разумной альтернативой препаратам альбумина служат растворы гидроксиэтилированного крахмала (Венофундин*, Рефортан*, Стабизол*, Инфукол ГЭК*, ХАЕС-Стерил*) и декстраны.

-    Растворы гидроксиэтилированного крахмала уменьшают проницаемость эндотелиальной стенки капиллярных сосудов, улучшают реологические свойства крови; их отличают стойкий волемический эффект, быстрый метаболизм, а также значительно меньшее влияние на функцию почек.

-    Устранение острой гиповолемии растворами гидроксиэтилированного крахмала приводит к быстрому улучшению центральной гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кислорода, что в конечном счёте восста­навливает биоэнергетические процессы на клеточном уровне.

-    В отличие от других коллоидных растворов, препараты гидроксиэтили­рованного крахмала не блокируют синтез белка и не оказывают побоч­ного действия на функции иммунной и лимфоидной систем, а частицы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают «капиллярную утечку».

❖ Клинические результаты свидетельствуют, что препараты крахмала при шоке имеют значительные преимущества по сравнению с растворами аль­бумина:

-    в меньшей степени способствуют увеличению содержания жидкости в лёгких и нарушению газообмена в них;

-    могут без особого риска использоваться у больных с респираторным дистресс-синдромом;

-    не нарушают сократимости миокарда;

-   уменьшают отёк и повреждение тканей головного мозга.

❖ При анализе обширного многолетнего клинического опыта выявлены осо­бенности и преимущества коллоидных растворов на основе гидроксиэти­лированного крахмала, особенно их второго поколения. В первую очередь это касается безопасности применения и исключительно низкой частоты возникновения побочных реакций по сравнению с другими коллоидными инфузионными растворами, эффект обусловлен структурным сходством гидроксиэтилированного крахмала с гликогеном.

❖ Накопленный на сегодняшний день опыт применения коллоидных раство­ров позволяет рекомендовать использование растворов гидроксиэтилиро­ванного крахмала второго поколения как препаратов первого выбора при возмещении ОЦК у больных с шоком.