Центральное место в лечении шока занимает инфузионная терапия,
которая оказывает влияние на основные звенья патогенеза шока и позволяет:
• поддерживать оптимальный уровень ОЦК и стабилизировать гемодинамику;
• улучшить микроциркуляцию, доставку кислорода к клеткам и уменьшить
реперфузионные повреждения;
• восстановить нормальное распределение жидкости между водными секторами,
улучшить метаболизм в клетках и предотвратить активацию каскадных систем.
Увеличение ОЦК — неотложное и жизненно важное мероприятие при всех формах шока
(кроме кардиогенного): только при этом условии обеспечивается оптимальное
кровенаполнение желудочков сердца, адекватно увеличивается сердечный выброс,
повышается АД, улучшается доставка кислорода к тканям, восстанавливаются
нарушенные обменные процессы и больной может быть выведен из критического
состояния.
• Восполнение ОЦК должно проводиться быстро, через катетеры большого
диаметра, введённые в крупные периферические или центральные вены.
• Если нет признаков застойной сердечной недостаточности, первые 500 мл
раствора вводят струйно, затем инфузию продолжают до тех пор, пока не будут
достигнуты адекватные АД, ЦВД, давление наполнения желудочков, ЧСС и
мочеотделение.
Инфузионные растворы
• Специалисты при лечении шока используют комбинацию кристаллоидных и
коллоидных растворов, что позволяет быстро и эффективно восполнить ОЦК,
устранить дефицит внесосудистой жидкости и помогает поддерживать нормальные
онкотические градиенты между внутрисосудистыми и интерстициальными
пространствами.
• Выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении
инфузионной терапии у больного с шоком зависит от конкретной клинической
ситуации, оценки степени нарушений, чёткого понимания механизма действия
препарата и цели лечения.
❖
Кристаллоидные
(солевые) растворы (натрия хлорида сложный,
лактат Рингера по Хартману*, лактасол*, натрия хлорид 0,9% и др.) восполняют
внутрисосудистый объём крови, объём и состав интерстициальной и внутриклеточной
жидкости. -
Три четверти введённых
кристаллоидных растворов быстро покидают сосудистое русло и увеличивают
количество внеклеточной жидкости. Эти потенциально вредные эффекты далеко не
всегда компенсируются увеличением лимфоотока — они могут приводить к
переполнению межклеточного пространства.
-
Гемодинамическая стабильность,
достигаемая с помощью большого объёма инфузии кристаллоидных растворов, всегда
сопровождается повышением экстравазации жидкости и формированием отёка тканей;
особенно это выражено в условиях «капиллярной утечки».
-
Генерализованный отёк тканей
ухудшает транспорт кислорода к клеткам и усиливает органную дисфункцию, при
этом более всего страдают лёгкие, сердце и кишечник, поэтому необходима
параллельная инфузия коллоидных средств.
-
Уменьшить риск развития
гипергидратации тканей при использовании кристаллоидов и быстро повысить АД
можно при использовании гипертонического солевого раствора, но возникает
опасность дисбаланса электролитов, гипернатриемии, гиперосмотической комы и
ухудшения клеточного метаболизма.
❖
Применение
коллоидных растворов сопряжено с меньшим риском
экстравазации и развития отёка тканей, они эффективно поддерживают
коллоидно-осмотическое давление плазмы и быстрее стабилизируют гемодинамику по
сравнению с кристаллоидными растворами.
-
Коллоиды более длительно
циркулируют в сосудистом русле, поэтому требуется меньшее количество жидкости
для стабилизации гемодинамики по сравнению с объёмом кристаллоидных растворов,
что значительно уменьшает опасность перегрузки организма жидкостью.
-
Вместе с тем коллоидные растворы
дороже, они могут связывать и уменьшать ионизированную фракцию плазменного
кальция, снижать уровень циркулирующих иммуноглобулинов, уменьшать эндогенную
выработку белка и влиять на систему гемостаза.
-
Инфузия коллоидных растворов
повышает онкотическое давление плазмы и может приводить к перемещению
внутритканевой жидкости в сосудистое русло, при этом возникает потенциальная
опасность, что увеличится дефицит объёма интерстициальной жидкости.
❖
Целесообразно
одновременно вводить коллоидные и кристаллоидные растворы для профилактики подобных нарушений и поддержания нормального
онкотического градиента между внутрисосудистым и интерстициальным
пространством.
❖
Не все коллоидные растворы в
равной степени отвечают современным требованиям лечения шока.
❖
Свежезамороженная плазма до сих
пор используется как источник коллоидов, но на сегодняшний день переливание
плазмы представляет довольно большую опасность для реципиента.
-
Плазма может быть
контаминирована вирусами гепатита и ВИЧ.
-
Возможные аллергические и
анафилактические реакции, острые поражения лёгких и почек, иммунодефицитные и
другие состояния дополняют картину, поэтому в настоящее время не рекомендуется
использовать плазму в качестве коллоидного кровезаменителя.
❖
Чрезмерное использование
препаратов альбумина при лечении шока должно быть также ограничено.
-
Применение альбумина при
критических состояниях способствует повышению летальности.
-
Увеличение
коллоидно-осмотического давления плазмы после введения альбумина носит
кратковременный характер, затем происходит экстрава- зация этого белка в
интерстициальное пространство, поэтому назначение альбумина с целью коррекции
гипоальбуминемии называют «большим метаболическим недоразумением».
❖ Разумной альтернативой препаратам альбумина служат растворы гидроксиэтилированного крахмала (Венофундин*, Рефортан*, Стабизол*, Инфукол ГЭК*, ХАЕС-Стерил*) и декстраны. -
Растворы гидроксиэтилированного
крахмала уменьшают проницаемость эндотелиальной стенки капиллярных сосудов,
улучшают реологические свойства крови; их отличают стойкий волемический эффект,
быстрый метаболизм, а также значительно меньшее влияние на функцию почек. -
Устранение острой гиповолемии
растворами гидроксиэтилированного крахмала приводит к быстрому улучшению
центральной гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кислорода, что в
конечном счёте восстанавливает биоэнергетические процессы на клеточном уровне. -
В отличие от других коллоидных
растворов, препараты гидроксиэтилированного крахмала не блокируют синтез белка
и не оказывают побочного действия на функции иммунной и лимфоидной систем, а
частицы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и
уменьшают «капиллярную утечку».
❖
Клинические результаты
свидетельствуют, что препараты крахмала при шоке имеют значительные
преимущества по сравнению с растворами альбумина:
-
в меньшей степени способствуют
увеличению содержания жидкости в лёгких и нарушению газообмена в них;
-
могут без особого риска
использоваться у больных с респираторным дистресс-синдромом;
-
не нарушают сократимости
миокарда;
-
уменьшают отёк и повреждение
тканей головного мозга.
❖
При анализе обширного
многолетнего клинического опыта выявлены особенности и преимущества коллоидных
растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала, особенно их второго
поколения. В первую очередь это касается безопасности применения и
исключительно низкой частоты возникновения побочных реакций по сравнению с
другими коллоидными инфузионными растворами, эффект обусловлен структурным
сходством гидроксиэтилированного крахмала с гликогеном.
❖ Накопленный на сегодняшний день опыт применения коллоидных растворов
позволяет рекомендовать использование растворов гидроксиэтилированного
крахмала второго поколения как препаратов первого выбора при возмещении ОЦК у
больных с шоком.
|