Реанимация асфиксии: шаг 1

А-шаг реанимации

(I этап) начинается по традиции с отсасывания кате­тером содержимого полости рта при появлении головы ребенка в родовых пу­тях или сразу после рождения. Отсасывание содержимого носовых ходов мо­жет спровоцировать брадикардию, и поэтому процедуру эту надо делать осто­рожно, а у детей с брадикардией в родах вообще лучше от нее отказаться. В последние годы доминирует мнение о том, что не следует отсасывать содер­жимое ротоглотки рутинно сразу после рождения, ибо это не улучшает исход первичной помощи новорожденному ребенку. Ставится акцент на чрезвычай­ной важности «температурной защиты» — приеме новорожденного ребенка в подогретые пеленки, немедленном обтирании его (профилактика охлажде­ния) и смене пеленок; нежной, но активной тактильной стимуляции первого вдоха, крика («щелкнуть» ребенка по подошве или энергично обтереть его спину) и при появлении крика пережатии пуповины и выкладывании ребенка на живот матери. Далее ребенок в течение нескольких минут «подползает» (с помощью акушерки) к соску матери и начинает сосать. Если крик не появил­ся, то через 10-15 секунд после рождения пересекают пуповину между двумя зажимами Кохера, ребенка отделяют от матери и быстро переносят на реани­мационный стол или пеленальник под источник лучистого тепла. При уклады­вании головной конец ребенка должен быть несколько опущен (примерно на 15 градусов). В положении ребенка на спине со слегка запрокинутой головой («поза для чихания») проводят либо повторно, либо впервые щелчок по подо­шве, а далее в ряде родильных домов все же осуществляют отсасывание содер­жимого носоглотки. Акушерка, реанимирующий врач или медицинская сестра все манипуляции должны делать в перчатках (профилактика ВИЧ-инфициро­вания). Другой врач начинает вспомогательную  вентиляцию легких с помо­щью мешка Амбу и комнатного воздуха. Процедуры по стимуляции первого вдоха обычно неэффективны у детей с тяжелой асфиксией (брадикардия, гене­рализованные резкая бледность или цианоз, указания на тяжелую гипоксию плода в родах), а также у глубоко недоношенных детей, т.к. они рождаются уже с вторичным апноэ, поэтому тратить много времени на стимуляцию ды­хания бесполезно — ребенок все равно самостоятельно сможет дышать только после длительного периода проведения ИВЛ.

При наличии лишь мекониального прокрашивания околоплодных вод са­нируют только ротоголотку и интубацию не проводят, затем по мере необхо­димости делают ИВЛ с помощью маски. Если дыхательные пути обтурированы плотным меконием или околоплодные воды с меконием имеют вид «горо­хового супа», то сразу после рождения и отделения ребенка проводят прямую ларингоскопию, интубацию трахеи и ее санацию интубационной трубкой пу­тем присоединения ее к отсосу и удалением вместе с меконием. После осво­бождения от мекония можно начать ИВЛ мешком Амбу и кислородно-воздуш­ной смесью. 

Многолетнее обсуждение вопроса об оптимальном сроке перевязки пупо­вины после рождения закончилось убеждением, что у доношенного ребенка, особенно имеющего факторы риска асфиксии или кардиореспираторной де­прессии при рождении, эту процедуру надо делать сразу после рождения, ибо она облегчает все последующие манипуляции по оживлению и ускоряет их выполнение. Кроме того, «плацентарная трансфузия» при поздней перевязке пуповины (через 2—3 минуты) обычно достигает около 20 мл/кг массы тела и затрудняет кардиореспираторную адаптацию доношенного ребенка к условиям внеутробной жизни. У недоношенных детей, которым свойственна гиповолемия и артериальная гипотензия при рождении, плацентарная трансфузия улуч­шает адаптацию к условиям внеутробной жизни. Поэтому при преждевремен­ных родах отделение закричавшего ребенка от матери (пережатие пуповины при неотделившейся плаценте) лучше проводить через 1 минуту, укладывая его после рождения на одном уровне с матерью. Безусловно, это должно со­провождаться всеми перечисленными мероприятиями по «температурной за­щите» ребенка   и обеспечению проходимости воздухоносных путей

В конце первого этапа помощи ребенку после рождения, длительность ко­торого не должна превышать 20—25 секунд, врач должен оценить дыхание ре­бенка.

При появлении у ребенка адекватного дыхания (после санации и стимуля­ции) следует сразу же определить частоту сердечных сокращений (ЧСС), и если она выше 100 в минуту, а кожные покровы розовые (или с небольшим акроцианозом), надо прекратить дальнейшие мероприятия и организовать на­блюдение (мониторинг) в последующие часы жизни. Внутримышечно всем де­тям в родильной комнате надо ввести витамин К (однократное введение викасола в дозе 1 мг/кг массы тела).

Если при наличии самостоятельного дыхания кожные покровы ребенка цианотичны, надо начать ИВЛ через маску с помощью мешка Амбу, следя за динамикой цианоза и определяя его причину. Наиболее часто общий цианоз обусловлен гемодинамическими нарушениями (сердечная недостаточность при врожденных пороках сердца, персистирующая фетальная циркуляция, артери­альная гипотензия разной этиологии и др.), поражениями легких (массивная аспирация, внутриутробная пневмония, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, ателектазы, пороки развития легких, синдром дыхательных расстройств и др.), ацидозом.  Поэтому на  фоне  кислородотерапии  необходимы  рентгенограмма грудной клетки, оценка артериального давления, кислотно-основного состоя­ния крови (КОС) и гематокритного показателя.