Экстракардиальный обструктивный шок
Экстракардиальный обструктивный шок развивается при нарушении способности сердца к наполнению кровью и опорожнению в результате его компрессии или внезапного возникновения механического препятствия кровотоку.
• К подобному состоянию приводят эмболия лёгочных артерий, тампонада сердца, расслаивающаяся аневризма восходящей аорты, гематома средостения, напряжённый пневмоторакс, ущемлённая диафрагмальная грыжа. В этих ситуациях сердечный выброс резко падает, несмотря на адекватные ОЦК, сократимость миокарда и тонус сосудов.
• Несвоевременная диагностика и запоздалое хирургическое лечение этих угрожающих жизни состояний представляют крайнюю опасность.
• О появлении препятствия кровотоку в магистральных сосудах следует думать в тех случаях, когда шок проявляется одним или более из четырёх следующих признаков:
❖ чрезмерная одышка;
❖ боль в грудной клетке;
❖ выраженный цианоз;
❖ набухание яремных вен.
• Эти симптомы не патогномоничны, но их отсутствие делает диагноз экстракардиального обструктивного шока маловероятным.
Эмболия лёгочных артерий
• Острая массивная эмболия лёгочных артерий тромбами (ТЭЛА) из глубоких вен или воздушным эмболом (объёмом более 50 мл) при обструкции большей части лёгочного сосудистого русла приводит к острой правожелудочковой недостаточности, что значительно уменьшает венозный приток к левому желудочку и приводит к катастрофическому снижению сердечного выброса, внезапной смерти или тяжёлому шоку.
• Диагностика этого вида шока базируется на выявлении признаков острого венозного тромбоза, резкой одышки, набухания яремных вен, цианоза верхней половины тела и признаков высокого давления в малом круге кровообращения.
• Диагноз подтверждается результатами эхокардиографии, перфузионной сцинтиграфии лёгких, рентгеноконтрастной или спиральной компьютерной ангиопульмонографии.
• Лечение направлено на срочное восстановление проходимости лёгочных артерий с помощью тромболитических препаратов или эмболэктомии.
Травма грудной клетки
• Если после травмы грудной клетки наблюдают переполненные, расширенные вены шеи, то всегда необходимо исключить внутригрудные повреждения, приводящие к компрессии сердца и шоку.
• Диагностика повреждений груди, вызывающих шок, базируется на клиническом обследовании, результатах рентгенографии грудной клетки и данных УЗИ.
Напряжённый пневмоторакс
Все пациенты с напряжённым пневмотораксом требуют срочной декомпрессии груди.
❖ Удаление воздуха из плевральной полости с помощью дренажной трубки восстанавливает нормальное кровообращение.
❖ Если невозможно срочно произвести дренирование, незамедлительная декомпрессия может быть достигнута с помощью пункции плевральной полости толстой иглой (14G) во втором межреберье по среднеключичной линии.
• Тампонада сердца при травме грудной клетки связана с повышением давления в полости перикарда вследствие накопления в ней крови.
❖ Эффективная декомпрессия сердца при тампонаде перикарда может быть достигнута с помощью перикардиоцентеза или перикардиотомии.
❖ Слепая пункция перикарда может привести к повреждению сердца, она малоэффективна при устранении тампонады, поскольку не позволяет эвакуировать свернувшуюся кровь.
❖ При тампонаде перикарда наблюдают стремительное ухудшение состояния больных и только в 30% случаев успевают прибегнуть к перикардиоцентезу.
• При травматическом повреждении диафрагмы и ущемлённой диафрагмальной грыже для устранения компрессии сердца необходимо экстренное oneративное вмешательство, направленное на перемещение дислоцированных внутренних органов в брюшную полость и устранение дефекта в диафрагме.
