Синдромы критических состояний

При тяжелом и крайне тяжелом течении инфекционных болезней может возникнуть острая недостаточность жизненно важных органов и систем, требующая экстренного замещения или поддержания их функций. Такое состояние принято обозначать как критическое, нео­тложное. Особенностью критических состояний в инфекционной па­тологии являются развитие и течение на фоне воздействия агрессивного фактора (микробов и/или их токсинов), возникновение полиор­ганной недостаточности со сложными причинно-следственными взаимосвязями. Постепенное накопление количественных патологи­ческих сдвигов может внезапно перейти в новое качественное не со­вместимое с жизнью критическое состояние. Создаются предпосыл­ки к так называемой соматической смерти (В.А. Неговский), при ко­торой необратимые патологические изменения в паренхиматозных органах (почки, печень, легкие) происходят раньше, чем смерть моз­га. В связи с этим наравне с диагностикой нозологической формы инфекционного заболевания важно раннее выявление критического состояния или прогноза его развития. Эти задачи решаются путем интенсивного наблюдения, которое должно обеспечить непрерывную информацию для своевременной диагностики нарушений функций организма. Не менее важной задачей интенсивного наблюдения яв­ляется оценка адекватности и эффективности проводимых терапев­тических мероприятий.

Интенсивное наблюдение включает клинические, инструменталь­ные и лабораторные методы исследований, дающие информацию о состоянии нервной системы, кровообращения, дыхания, экскреторных органов (почки, печень), а также внутренней среды организма (вод­но-электролитного баланса и кислотно-основного состояния) и гемо­стаза. При очевидной информативности инструментальных и лабораторных методов приоритетным является клиническое обсле­дование больного. Его значение особенно велико на догоспитальном этапе, когда врач при жестком дефиците времени должен практичес­ки одновременно установить степень нарушения функций жизненно важных органов (систем) или угрозу его развития, определить объем неотложных терапевтических мероприятий, способ госпитализации больного, поставить диагноз.

В лечебном учреждении возрастает роль лабораторных, инстру­ментальных и других специальных методов исследования. Условиями эффективности интенсивного наблюдения являются непрерывность измерений, множественность измеряемых параметров, объективная оценка и правильность выводов о характере и степени нарушений функций, возможность определения терапевтических ме­роприятий и оценки их эффективности.

В процессе интенсивной терапии применяется мониторное наблю­дение с помощью специальных аппаратов и приборов для непрерыв­ного измерения показателей функций жизненно важных органов и систем, сигнализации при выходе их за определенные пределы. Мониторизация незаменима в случаях, когда изменения функций могут произойти так быстро, что их невозможно воспринять и оценить обыч­ными методами, или когда угрожающие жизни изменения происхо­дят одновременно в нескольких взаимосвязанных системах.

Особенностью интенсивного наблюдения за инфекционными больными является определение возбудителей заболевания. При гной­ных менингитах, сепсисе, церебральной форме малярии выявление возбудителей болезни обеспечивает своевременную целенаправленную этиотропную терапию.

В процессе интенсивного лечения возрастает роль бактериологи­ческого контроля возможных осложнений, связанных с лечебными манипуляциями (катетеризация вен, искусственная вентиляция лег­ких и др.), а также определения чувствительности выделенных мик­робов к этиотропным средствам лечения.

Проводятся 4—8-кратные посевы крови в течение 24—48 ч на аэробную и анаэробную питательные среды в разные периоды подъе­ма температуры тела, посевы мочи в течение 3 дней подряд, посевы материала из очагов инфекции (мокрота, экссудат, гной и т.п.) до на­значения и на фоне применения антибиотиков. При выделении, осо­бенно из крови условно-патогенных или непатогенных бактерий, не­обходима реакция агглютинации с аутокультурой в динамике (с ин­тервалом в 5—7 дней).

В случаях отравления бактериальными токсинами (ботулизм) имеет значение выявление их не только в организме больного, но и в вероятных источниках отравления.

Показанием к проведению интенсивной терапии является нали­чие у больных критических состояний или факторов риска их раз­вития.

Больные с факторами риска подлежат интенсивному наблюдению, интенсивному уходу и применению дополнительных средств этиотропной и патогенетической терапии. В случаях развития критичес­ких состояний необходима неотложная интенсивная терапия в соче­тании с интенсивным наблюдением и уходом. Неотложный характер интенсивной терапии, строго дифференцированное использование специальных средств и методов лечения предполагают необходимость четкого определения синдрома критического состояния.