Мезадениты при псевдотуберкулезе, кишечном иерсиниозе.

Псевдотуберкулез 

характеризуется довольно выраженным синд­ромом мезаденита, который, как правило, сочетается с проявлениями так называемого терминального илеита. В некоторых случаях специ­фический воспалительный процесс (вызванный иерсиниями) захва­тывает и червеобразный отросток. В этом случае мезаденит сочета­ется с клиническими проявлениями острого псевдотуберкулезного аппендицита, который требует хирургического лечения так, как и ап­пендициты другой этиологии. Все это осложняет проведение диффе­ренциальной диагностики. Около 10% больных псевдотуберкулезом нуждаются в консультации хирурга для решения вопроса о необхо­димости срочного оперативного вмешательства.

Помимо симптомов мезаденита, выраженных более остро, чем при брюшном тифе, нередко отмечаются напряжение мышц брюшной стен­ки и симптомы раздражения брюшины. При выраженном илеите мож­но проследить болезненность по ходу дистального отдела тонкой киш­ки. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза облегчается сочетанием признаков мезаденита с другими проявлениями этой болез­ни. Наиболее информативным является развитие характерной мелкото­чечной «скарлатиноподобной» экзантемы (у 70—80% больных). Осо­бенно важно, что сыпь появляется рано (2—4-й день болезни). Иногда наряду с мелкоточечными элементами появляются отдельные более крупные розеолы. Может быть кожный зуд в области экзантемы, а по­зднее — шелушение кожи. В период рецидива (а при псевдотуберкуле­зе он развивается у 40—50% больных) появляются элементы узлова­той эритемы на голенях, нередко они сочетаются с поражением суста­вов. В остром периоде часто отмечаются отграниченная гиперемия и отечность кожи кистей и стоп (симптомы «перчаток», «носков»), а так­же «симптом капюшона». Этих проявлений никогда не бывает при брюшном тифе и паратифах, так же как и «малинового» языка, кото­рый наблюдается при псевдотуберкулезе с 4—5-го дня болезни. Увели­чение печени и селезенки у больных псевдотуберкулезом наступает несколько раньше, чем при тифо-паратифозных заболеваниях, а у час­ти больных (15—37%) развивается и желтуха. При исследовании кро­ви чаще выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоци­тарной формулы влево, а со 2-й недели начинается величение количе­ства эозинофилов (до 10—15%), у половины больных выявляется повышение СОЭ.

Для дифференциальной диагностики имеют значение и эпидеми­ологические данные, в частности сезонность (конец зимы — весна), употребление сырых овощей (капуста, морковь) или «витаминных» салатов из них, групповой характер заболеваний.

Симптоматика псевдотуберкулеза своеобразна и позволяет прово­дить клиническую диагностику (болезнь была описана по клиничес­кой картине раньше, чем установлен ее возбудитель). Специфичес­кие лабораторные исследования служат в основном для ретроспектив­ной диагностики. Выделение возбудителей из испражнений занимает много времени, а серологические исследования нужно проводить с парными сыворотками, чтобы выявить нарастание титров антител.

Кишечный иерсиниоз 

как псевдотуберкулез, вызывается иерсиниями, что, видимо, и обусловливает некоторые общие черты в про­явлениях этих болезней. Инфицирование происходит алиментарно, возбудитель внедряется в нижних отделах тонкой кишки. Инкубаци­онный период продолжается 1—2 дня. В месте ворот инфекции раз­вивается язвенно-некротический илеит.

Лимфогенно иерсинии достигают мезентериальных лимфатичес­ких узлов и обусловливают развитие острого мезаденита с тенденци­ей к абсцедированию. Нередко в воспалительный процесс вовлекает­ся также червеобразный отросток, и развивается катаральный или гнойный аппендицит. При тяжелом течении иерсиниоза следующей стадией болезни может быть развитие септического процесса (септи­ческая форма иерсиниоза). Таким образом, при всех манифестных формах иерсиниоза: гастроэнтеритической, аппендикулярной и сеп­тической — развиваются признаки мезаденита, которые в первом случае сочетаются с проявлениями острого гастроэнтероколита (рвота, понос, боли в эпигастрии, стул с примесью слизи, а иногда и крови), во втором — с признаками аппендицита и в наиболее тяже­лой — с проявлением сепсиса. В последнем случае заболевание про­текает с высокой лихорадкой, большими суточными размахами тем­пературной кривой, чередованием ознобов и проливных потов. Иерсиниоз, так же как и псевдотуберкулез, может протекать с желтухой. Могут наблюдаться рецидивы (реже, чем при псевдотуберкулезе), при которых наблюдаются артриты, а иногда и элементы сыпи в виде узловатой эритемы на голенях. В некоторых случаях болезнь прини­мает затяжное течение.

Общность возбудителей, эпидемиологических предпосылок (упот­ребление продуктов, инфицированных грызунами, зимне-весенняя сезонность), патогенеза и клинических проявлений обусловливает трудности при дифференциальной диагностике этих двух болезней. Важными являются отсутствие мелкоточечной «скарлатиноподобной» сыпи при иерсиниозе и очень частое ее появление при псевдотубер­кулезе. При иерсиниозе чаще наблюдаются явления как гастроэнте­рита (боли в эпигастрии, многократная рвота), так и энтероколита (болезненность по ходу толстой кишки, частый жидкий, зловонный стул со слизью, иногда с кровью), что бывает очень редко при псев­дотуберкулезе. При иерсиниозе чаще развивается (особенно у детей) тяжелое септическое течение болезни. Картина периферической кро­ви при обоих заболеваниях существенно не различается.

     Для лабораторного подтверждения диагноза иерсиниоэа исполь­зуют выделение и идентификацию возбудителя, а также нарастание титра антител против иерсиний (серологические варианты 09, 03, 05, 08). Используют реакции агглютинации и РНГА. Следует учитывать возможность перекрестных положительных реакций с возбудителями псевдотуберкулеза.