Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) представляет собой клинико-патогенетический синдром острой недостаточности кровообра­щения и связанных с ней метаболических расстройств. Он наблюдается чаще при бактериаль­ных инфекциях, но может возникать у больных гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой.

Причиной его могут быть риккетсии, некоторые простейшие (ма­лярийные плазмодии), грибы. Независимо от этиологического факто­ра конечными патофизиологическими проявлениями шока являются расстройства микроциркуляции, особенно в области паренхиматозных органов, гипоксия, метаболический ацидоз. В результате нарушений перфузии в первую очередь поражают­ся почки, легкие, печень. Шок представляет собой патологический процесс, при котором нарушения функций жизненно важных органов и систем нарастают в зависимости от продолжительности циркуляторных расстройств. В связи с этим клиническая картина его изме­няется по мере углубления шоковой реакции.

Основные клинические проявления ИТШ характеризуются в пер­вую очередь симптомокомплексом острой циркуляторной недостаточ­ности. В зависимости от ее глубины различают 3 степени шока. Ран­няя фаза, которая соответствует массивному воздействию на организм микробных токсинов, сопровождается признаками крайне тяжелого инфекционного процесса, свойственными нозологической форме инфекционного заболевания. Отмечается резко выраженная общая ин­фекционная интоксикация с характерной для нее высокой лихорад­кой, нередко с потрясающими ознобами. Появляются миалгии, боли в животе без определенной локализации. Усиливается головная боль. Довольно типичны изменения психического состояния больных: по­давленность, чувство тревоги или беспокойство, возбуждение.

В ранней фазе шока клинические проявления сосудистой недоста­точности, в том числе артериальная гипотензия, могут отсутствовать. Кожа обычной окраски, теплая на ощупь, сухая. В некоторых случа­ях кожные покровы бледные или гиперемированы. Характерны тахикардия при удовлетворительном или несколь­ко сниженном наполнении пульса, одышка. Максимальное артериаль­ное давление может оставаться еще в пределах нормы, но чаще — незначительно снижено, минимальное — несколько повышено. По­является характерный и постоянный признак шока — снижение тем­па мочеотделения до уровня олигурии (менее 25 мл/ч или 0,35 мл/кг массы в 1 ч для взрослого больного).

По мере углубления гемодинамических расстройств и метаболи­ческих нарушений наступает фаза выраженного шока. В этот период на первый план выступают клинические проявления циркуляторной недостаточности. Кожа становится бледной, влажной, холодной. Ли­хорадка и озноб сменяются снижением температуры тела, нередко до субнормальных цифр. Кожная температура кистей и стоп даже на ощупь ниже обычной. Появляется и нарастает акроцианоз, отмечает­ся повышенная потливость. Критически падает артериальное давле­ние — максимальное ниже 90 мм рт. ст. (11,9 кПа), нередко наблю­дается снижение его пульсовой амплитуды (не более 1,9—2,6 кПа, или 15—20 мм рт. ст.). Пульс частый (120—140 уд./мин), слабого наполнения, иногда аритмичный. Появляются относительные призна­ки уменьшения венозного возврата в виде запустения периферичес­ких подкожных вен.

В фазу выраженного шока становится более манифестированной органная патология. Нарастает одышка (до 40—50 дыханий в мину­ту). Она сочетается с ощущением нехватки воздуха, которое сохраня­ется даже на фоне обычной ингаляции кислорода. Дыхание поверх­ностное, с участием вспомогательных мышц. В легких могут появ­ляться рассеянные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, на ЭКГ — признаки диффузной гипоксии миокарда.

Нередко усиливаются нарушения перистальтики кишечника (ди­арея или явления кишечной непроходимости), появляется желудочно-кишечное кровотечение. Иногда наблюдается желтуха. Наиболее ти­пичным для шока является нарушение функции почек. Олигурия пе­реходит в анурию (диурез — менее 10 мл/ч). Появляются признаки острой почечной недостаточности (азотемия, электролитный дисба­ланс). Усиливаются метаболические расстройства: декомпенсированный метаболический ацидоз, лактацидемия, гипоксия.

В случаях отсутствия адекватной терапии наступает третья, по­здняя, фаза шока. Она характеризуется усилением всех клинических проявлений. Кожа холодная, землистого оттенка. Нарастает цианоз. Появляются цианотичные пятна вначале вокруг суставов, а затем на туловище. Четко определяются симптом «белого пятна», нарушения микроциркуляции ногтевого ложа. Температура тела падает ниже 36°С. Пульс становится нитевидным. Артериальное давление снижается до критического уровня (максимальное — менее 6,6 кПа, или 50 мм рт. ст., минимальное — до нуля). Резко усиливается одышка, появляется аритмия дыхания. Мочеотделение прекращается полностью. Наблю­даются повторные кровотечения, непроизвольная дефекация. Больные находятся в состоянии сомноленции — сопора, возможно выключе­ние сознания вплоть до комы.