Дифференциальная диагностика синдрома острого воспаления слизистых оболочек дыхательных путей.

Среди болезней, протекающих с воспалением верхних дыхатель­ных путей, наиболее распространенными являются острые респира­торные заболевания (ОРЗ) — общее название ряда клинически сход­ных острых инфекционных болезней, вызываемых преимущественно вирусами, передающимися воздушно-капельным путем; характеризу­ются воспалением слизистых оболочек дыхательных путей при уме­ренных явлениях интоксикации; термин используется только до ус­тановления этиологического диагноза лабораторными методами. Од­нако на практике лабораторный анализ делают весьма редко, а в некоторых случаях даже комплекс самых своевременных методов не дает результатов. В этих случаях термин ОРЗ — уже не общее назва­ние ряда болезней, а обозначение конкретного заболевания, хотя та­кой нозологической формы не существует. Следует помнить, что не­дифференцированное ОРЗ — лишь вынужденный синдромальный диагноз, и в каждом конкретном случае мы должны по возможности установить этиологию, что очень важно для терапии. Например, по­ражения верхних дыхательных путей бактериальной и микоплазменной этиологии хорошо поддаются антибиотикотерапии, а при гриппе назначение антибиотиков лишь способствует развитию дисбактериоза в дыхательном тракте и кишечнике, вследствие чего — более не­благоприятному течению болезни.

Клиническая дифференциальная диагностика синдрома катара дыхательных путей трудна и не всегда дает возможность определять конкретную по этиологии нозологическую форму, лабораторные же исследования, в частности серологические, могут дать ответ только через 2—3 недели от начала заболевания, т.е. позволяют лишь рет­роспективно поставить правильный диагноз.

Терминологическую путаницу вносят некоторые синонимы терми­на ОРЗ, которые еще имеют хождение, особенно в педиатрической практике. В частности, вместо термина ОРЗ иногда используют тер­мин «острые респираторные инфекции» (ОРИ), хотя эти понятия со­всем не равнозначны. Термин «инфекция» включает не только мани­фестные формы (заболевания), но и бессимптомные (инаппарантные, субклинические) случаи инфекции, а последние в обычной повсед­невной практике, как правило, остаются не выявленными (если не проводится специальное научное исследование). Следовательно, врач имеет дело лишь с той частью острых респираторных инфекций, ко­торые проявляются в виде заболевания, т.е. с ОРЗ, и подменять один термин другим не следует. Еще более неудачен укоренившийся среди педиатров термин «острые респираторные вирусные инфекции» (ОРВИ), который используется вместо термина ОРЗ. Как уже указы­валось, это заболевание, а не инфекция. Кроме того, ОРЗ являются не только вирусными болезнями, так как среди них большой удель­ный вес занимают заболевания, вызванные микоплазмами и бакте­риальными агентами, которые к вирусам не относятся.

Если проводить даже полные серологические и вирусологические исследования с учетом всех известных возбудителей ОРЗ, всегда у части больных этиологию расшифровать не удается, хотя с каждым годом выявляются все новые и новые возбудители ОРЗ. Следователь­но, термин «ОРЗ недифференцированное» включает и диагнозы у больных, которые специально не обследовались, а также больных, этиология заболевания которых остается нерасшифрованной даже при проведении специальных исследований.

Что же объединяет ряд болезней и позволяет выделить их в спе­циальную группу ОРЗ? Это не только общий путь передачи инфек­ции (воздушно-капельный), так как им передается много других бо­лезней (эпидемический паротит, ветряная оспа и др.). Группа ОРЗ характеризуется преимущественным поражением дыхательных путей. Однако нужно иметь в виду, что поражение верхних дыхательных пу­тей наблюдается и при других болезнях (корь, краснуха и др.), при которых поражение дыхательных путей не играет ведущей роли, а является лишь одним из многих рядовых признаков.

Болезни, относящиеся к группе ОРЗ, являются самыми распрост­раненными. Ежегодно ими переболевает свыше 25% всего населения, а если возникает эпидемия гриппа, то заболеваемость значительно повышается. Этим объясняется большая роль ОРЗ в дифференциаль­ной диагностике инфекционных болезней. Очень часто практические врачи ставят ошибочный диагноз ОРЗ при многих других инфекци­онных болезнях, которые не имеют к ОРЗ никакого отношения. На­пример, при ангине ошибочная диагностика достигает 40%, и чаще всего болезнь смешивают с ОРЗ, а ведь лечение вирусных болезней и ангины совершенно различное. Даже в клинических классифика­циях некоторых инфекционных болезней иногда выделяют так назы­ваемые «гриппоподобные» формы (сальмонеллез, орнитоз и др.), хотя при этих формах полностью отсутствуют признаки поражения рес­пираторного тракта, являющиеся обязательными для всех болезней из группы ОРЗ.

Кратковременные болезни, протекающие с лихорадкой, но без признаков воспаления дыхательных путей, вызываются различными этиологическими агентами. Это могут быть легкие формы брюшного тифа и паратифов, орнитоза, лептоспироза, лихорадки Ку и многих других заболеваний. Легкость течения, стертость симптоматики, отсутствие характерных признаков и определенных эпидемиологичес­ких данных часто не позволяют клинически обосновать нозологичес­кую диагностику этих инфекций.

К сожалению, в номенклатуре болезней нет синдромального ди­агноза для обозначения кратковременных лихорадочных состояний, протекающих без выраженных органных проявлений. В связи с этим на практике все эти болезни чаще всего ошибочно относят к ОРЗ. В литературе имеются термины «малая болезнь», «недифференциро­ванная лихорадка», но они относятся лишь к легким, стертым и ати­пичным формам энтеровирусных заболеваний. При дифференциро­вании синдрома воспаления дыхательных путей мы не будем рассмат­ривать эти кратковременные лихорадки.

Порядок проведения дифференциальной диагностики болезней, сопровождающихся синдромом воспаления дыхательных путей, сле­дующий. Вначале нужно выделить болезни с поражением респира­торного тракта, затем решить вопрос, относится ли данная болезнь к группе ОРЗ или это другая нозологическая форма, протекающая с воспалением дыхательных путей. Если болезнь относится к группе ОРЗ, то нужно попытаться выяснить ее этиологию. В тех случаях когда природу возбудителя установить не удается, диагноз формули­руется как «ОРЗ недифференцированное».

Для дифференциальной диагностики очень важно при обследо­вании больного не только выявить синдром воспаления дыхательных путей, но и охарактеризовать его. Этим, к сожалению, нередко пре­небрегают. При обследовании больного нужно определить наличие, характер и интенсивность воспаления в различных отделах респира­торного тракта, преимущественную локализацию патологических из­менений, так как на этом базируется возможность проведения кли­нической дифференциальной диагностики ОРЗ и всех других болез­ней, сопровождающихся синдромом воспаления дыхательных путей.

     Синдром воспаления дыхательных путей включает следующие изменения: ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, которые могут возникать изолированно, но чаще наблюдаются в различных сочетаниях.