Эрозивные изменения

В некоторых руководствах не подразделя­ют эрозии и язвы и употребляют термин «эрозивно-язвенная форма эндоскопических изменений». Однако это неверно. Эрозии и язвы — это не одно и тоже, они имеют различное дифференциально-диагно­стическое значение. Эрозии являются поверхностными дефектами слизистой оболочки, возникающими обычно на фоне резко выражен­ного воспалительного процесса с наличием геморрагических элемен­тов, яркой гиперемии, наложений фибринозных или слизистых масс. Размеры эрозированной поверхности могут быть от 3—5 мм до не­скольких сантиметров. Главное отличие от крупных геморрагии — на­рушение целости поверхности слизистой оболочки, в отличие от язв это поверхностные дефекты. Эрозивные (эрозивно-катарально-гемор-рагические) изменения наиболее характерны для дизентерии, при диареях другой этиологии (сальмонеллез, иерсиниоз, ротавирусные болезни и пр.) подобные изменения практически не наблюдаются. Не характерны они и для хронических болезней (амебиаз, хроничес­кая дизентерия). Таким образом, наличие эрозивных изменений на фоне выраженного воспаления слизистой оболочки является важным диагностическим признаком, чаще наблюдается при дизентерии, выз­ванной шигеллами Флекснера. Обычно подобные изменения выявля­ются при среднетяжелых и тяжелых формах шигеллеза. Как прави­ло, они коррелируют как с выраженностью признаков общей инток­сикации, так и с кишечными расстройствами (частота стула, примеси слизи и крови в кале, тенезмы, ложные позывы). При легких формах дизентерии выраженные эрозии наблюдаются редко. Следовательно, отсутствие эрозивных изменений не исключает шигеллеза.

Язвенный проктосигмоидит

Язвенные изменения характерны не только для хронической дизентерии, но и для ряда других болезней, таких как амебиаз, балантидиаз, неспецифический язвенный колит, новообразования кишечника, сифилис, гонорея, ту­беркулез кишечника. В дифференциально-диагностическом отноше­нии они существенно отличаются от эрозивных изменений.

Хроническая дизентерия

При этой болезни язвы чаще локализуются на слизистой оболочке сигмовидной кишки на расстоянии 12—25 см от анального отверстия. Могут наблюдаться они и в области прямой кишки, локализуясь чаще на складках слизистой оболочки. Язвы имеют овальную форму с ровными, несколько при­поднятыми краями, вокруг них отмечается зона гиперемии Размеры язв до 1 см, а на сигмовидной кишке они могут быть до 1,5 см и более. Язвы на слизистой оболочке сигмовидной кишки также име­ют ровные, но изредка зубчатые края, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки. Дно язв покрыто воспалительным экссудатом (слизь, гной, фибрин). Реже встречаются кровоточащие язвы, дно их покрыто помимо воспалительных наложений сгустками крови. Вос­палительные изменения слизистой оболочки отмечаются лишь во время обострения дизентерии и носят очаговый характер. Длитель­ный рецидивирующий воспалительный процесс приводит к атрофии слизистой оболочки, что сочетается при хронической дизентерии с язвами и очаговыми изменениями. На месте зажившей язвы может сохраняться некоторое время так называемое красное пятно. В даль­нейшем в результате ряда обострений хронической дизентерии с из­вестной долей вероятности может развиться полипоз кишечника.

А м е б и а з 

Приходится дифференцировать от хронической ди­зентерии. Общими для них являются относительно острый процесс в начальном периоде, длительное течение, формирование язв кишки, умеренно выраженные лихорадка и признаки общей интоксикации. При описании амебиаза подчеркивается, что процесс захватывает все без исключения отделы толстой кишки и преимущественно (в отли­чие от дизентерии) верхние. Однако вовлекается в процесс и дисталь-ный отрезок толстой кишки. Частота поражений этого доступного для РРС отдела колеблется от 75 до 95%, и, следовательно, в дифферен­циальной диагностике амебиаза ректороманоскопия имеет большое значение.

Наиболее характерным изменением при кишечном амебиазе яв­ляются язвы. Они возникают в результате внедрения в слизистую оболочку (а затем и в подслизистую) тканевых форм дизентерийной амебы. Изменения при амебиазе всегда носят очаговый характер, язвы, окруженные небольшой зоной реактивной гиперемии, располагаются на неизмененной слизистой оболочке. Дизентерийные же язвы сопро­вождаются воспалительными изменениями. Язва при амебиазе уве­личивается в размерах не только по периферии, но и вглубь. Типич­ными для амебной язвы являются следующие признаки: некротичес­кий процесс в центре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная гиперемия и мелкие геморрагии вокруг нее. Некротические массы, за­полняющие язву, представляют собой желатинообразный сгусток, со­держащий нейтрофилы, детрит, эозинофилы, кристаллы Шарю — Лейдена. В материале, взятом при РРС с типичной язвы, при немед­ленной микроскопии могут быть обнаружены тканевые формы дизен­терийных амеб, даже в тех случаях, когда паразитологическое иссле­дование испражнений давало отрицательные результаты. Регенерация дефекта происходит путем образования фиброзной ткани, что приво­дит к уплотнению кишечной стенки. Эндоскопическая картина при амебиазе настолько характерна, что позволяет достаточно уверенно подтвердить диагноз амебиаза. Отсутствие изменений на осмотрен­ном участке слизистой оболочки не позволяет полностью исключить амебиаз, и при наличии других данных на это заболевание необхо­димо осмотреть вышележащие отделы толстой кишки с помощью фиброколоноскопа. Характер язв в верхних отделах кишки сущест­венно не отличается от выявляемого при РРС.