Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение атопического дерматита

• У детей грудного возраста (младенческая форма — до 3 лет) элементы расположены преимущественно на лице, туловище, разгибательных поверхностях, волосистой части головы. 

• В возрасте 3—12 лет (детская форма) — на разгибательных поверхно¬стях конечностей, лице, в локтевых и подколенных ямках. 

• При подростковой форме (12—18 лет) поражаются шея, сгибательные поверхности конечностей, запястья, верхние отделы груди. 

• У людей молодого возраста — шея, тыльная поверхность кистей. 

Часто можно обнаружить участки гипопигментации на лице и плечах (белый лишай); характерную складку по краю нижнего века (линия Денье—Моргана); усиление рисунка линий ладони (атопические ладони); белый дермографизм. 

Степень тяжести АД определяют по международной системе SCORAD с учетом объективных симптомов, площади поражения кожи, оценки субъективных признаков (зуд и нарушение сна). АД часто осложняется вторичной бактериальной (стафилококки и стрептококки) инфекцией. 

Диагностика атопического дерматита.

В клинической практике для постановки диагноза АД у детей следует ориентироваться на следующие признаки: 

- начало заболевания в раннем возрасте; 

- наличие аллергических заболеваний у родителей и/или родственников пробанда;

- зуд кожных покровов различной интенсивности; 

- типичная морфология кожных высыпаний; 

- типичная локализация кожных высыпаний; 

- хроническое рецидивирующее течение; 

- высокий уровень общего IgE и аллерген-специфических IgE-антигенов в сыворотке крови. 

Прик-тест или кожные скарификационные пробы проводят в периоде ремиссии заболевания. При невозможности проведения кожных проб (обострение заболевания) проводят диагностику in vitro. Для диагностики также проводят элиминационно-провокационные пробы с пищевыми продуктами. 

Дифференциальная диагностика атопического дерматита.

Дифференциальный диагноз проводят с: 

- себорейным дерматитом; 

- контактным дерматитом; 

- синдромом Вискотта—Олдрича (дерматит, тромбоцитопения, рецидивирующие инфекции); 

- синдромом гипериммуноглобулинемии Е (высокий уровень общего IgE в сыворотке крови, дерматит, рецидивирующие инфекции); 

- десквамативной эритродермией Лайнера—Муссу; 

- микробной экземой; розовым лишаем; 

- наследственным нарушением обмена триптофана; 

- чесоткой. 

Лечение атопического дерматита.

Терапия АД включает в себя диетотерапию, местное и общее (системное) лечение. Принципы диетотерапии изложены в разделе, посвященном лечению пищевой аллергии. Для детей любого возраста элиминационная диета строится на основе достоверно доказанной роли того или иного пищевого продукта в развитии обострений АД.

Абсолютным критерием является положительный результат специфического аллергологического обследования и убедительные свидетельства анамнеза о провоцирующей роли данного продукта в обострении заболевания. 

Большое значение в лечении как иммунопатологических, так и неиммунных форм дерматита имеет ограничение сахара, соли (как веществ, усиливающих экссудативные проявления); бульонов, острых, соленых и жареных блюд, которые могут усилить проницаемость ЖКТ для аллергенов. Для приготовления пищи используют очищенную фильтрами воду. Овощи и крупы перед варкой вымачивают. Следует избегать использования в пищу продуктов промышленного консервирования, которые содержат красители, консерванты, эмульгаторы. 

Необходима элиминация бытовых аллергенов. 

При выборе медикаментозного средства системного действия руководствуются возрастом больного, периодом болезни, наличием сопутствующих заболеваний.

 Показанием для назначения антигистаминных препаратов является обострение заболевания. Используют препараты I, II и III поколения. Седативный эффект препаратов I поколения используют для снятия зуда, нарушающего сон ребенка. При необходимости длительной терапии (противорецидивное лечение) используют антигистаминные препараты II и III поколения (зиртек, кларитин, кетотифен, телфаст). К мембраностабилизирующим препаратам, являющимся препаратами выбора при синдроме нестабильности клеточных мембран, относят кетотифен, ксидифон, антиоксиданты (витамины А, Е, С, полиненасыщенные длинноцепочечные жирные кислоты и др.), налкром. Повышению эффективности лечения АД способствует назначение витаминов В6 (в лечебных дозах от 50 до 100 мг/сут. в 2 приема в первой половине дня — 1 месяц) и В15 (пантотенат кальция 0,05—0,1 г 2 раза в сутки — 1 месяц). Перспективным является применение бета-каротина, который является источником поступления в организм витамина А и повышает устойчивость мембран лизосом и митохондрий к действию метаболитов токсических веществ, стимулирует иммунную систему и регулирует перикисное окисление липидов. Полезно назначение препаратов кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат по 0,25—0,5 внутрь 2—3 раза в день) и/или фосфора, фитотерапия (корень солодки, стимулирующий функцию надпочечников и его препарат глицирам и др.). 

У ряда детей показан хороший эффект от трехмесячных курсов сочетанного приема желудочных капель и экстракта элеутерококка. В связи со значимостью пищеварительной недостаточности в генезе дерматита после копрограммы решают вопрос о целесообразности назначения пищеварительных ферментов (фестал, дигестал, панкреатин и др.), желчегонных средств. 

Если имеется лямблиоз, хеликобактериоз, гельминтозы — показана специфическая терапия. Необходимо лечение дисбактериоза кишечника. При выраженной пиодермии и неэффективности местной антибактериальной терапии назначают антибиотики парентерально с учетом чувствительности флоры. При эмпирическом назначении антибиотиков преимущество отдается макролидам, цефалоспоринам I и II поколения, линкомицину. 

Наружная терапия направлена на: 

- устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и кожного зуда, сухости кожи; 

- восстановление структуры и функции кожи; 

- профилактику и устранение вторичного инфицирования пораженных участков кожи; 

- восстановление поврежденного эпителия. 

Необходимо ограничение воздействия провоцирующих обострение факторов. Ногти на пальцах рук у ребенка должны быть коротко острижены, чтобы уменьшить повреждение кожи при расчесывании. После мытья в прохладной воде с нейтральным мылом следует использовать смягчающие кремы или масла. Наружное лечение начинают с применения индифферентных паст, мазей, болтушек, содержащих противовоспалительные, кератолитические и кератопластические средства. 

При обострении с экссудативными проявлениями применяют примочки с жидкостью Бурова (раствор алюминия ацетата), 1% раствора танина и др. При выраженных проявлениях АД применяют топические глюкокортикостероиды (ГКС) — элоком (крем, мазь, лосьон), адвантан (эмульсия, крем, мазь). Эти препараты обладают высокой эффективностью и безопасностью. Их назначают 1 раз в сутки в период обострения, в том числе и у детей раннего возраста. Нерациональное использование ГКС может вызвать системные и локальные побочные эффекты. 

При присоединении вторичной бактериальной инфекции назначают наружные антибактериальные препараты (бактробан, 3—5% пасты с эритромицином, линкомицином). Предварительно пораженные участки кожи обрабатывают фукорцином, раствором бриллиантового зеленого, метиленового синего. При грибковой инфекции применяют наружные противогрибковые препараты (кремы травоген, низорал и др.)