Гемолитическая болезнь новорожденных: патогенез и классификация
Патогенез гемолитической болезни новорожденных.
В основе патогенеза ГБН, как уже указывалось, лежит изоиммунизация матери эритроцитарными антигенами плода, транспорт антиэритроцитарных антител матери через плаценту, внутриклеточный (внесосудистый), а иногда и внутрисосудистый гемолиз эритроцитов ребенка и гипербилирубинемия за счет неконъюгированной его фракции. Различия в локализации гемолиза связаны с классом и субклассом антител, обладающих свойствами гемагглютининов или гемолизинов (гемолитическими свойствами, в частности, обладают субклассы IgG, и IgG3).Характер и
тяжесть повреждений при ГБН также связывают со сроком начала и длительностью
транспорта антител от матери к плоду. Массивное поступление материнских
антител имеет место в родах. Некоторое их количество может поступать с молоком
матери. Изучают роль гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) в
патогенезе ГБН, так как в крови больных детей обнаруживается повышенное
содержание цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ), по-видимому, материнского
происхождения. Именно с ними связывают наиболее тяжелую, отечную форму ГБН.
Наибольшую
опасность при ГБН представляет высокий уровень в крови — неконъюгированного
билирубина (НБ), обладающего липотропностью и способностью проникать в мозг,
вызывая ядерную желтуху. Имеет значение концентрация НБ в крови: при его
содержании 428-496 мкмоль/л ядерная желтуха возникает у 30% детей, а при
518—684 мкмоль/л — у 70%. Вместе с тем прямой корреляции между уровнем НБ в
сыворотке крови и развитием ядерной желтухи нет, и
огромное значение имеют факторы риска нейротоксигности НБ:
1)
повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера и, следовательно, срок
гестации; гиперосмолярность плазмы, в том числе вследствие гипергликемии и
введения гиперосмолярных растворов; тяжелый ацидоз; наличие инфекционных
осложнений; кровоизлияния в мозг; артериальная гипертензия и другие факторы;
2)
повышение чувствительности нейронов к токсическому
действию НБ: недоношенность, тяжелая асфиксия, гипотермия, голодание, анемия, гипогликемия;
3) снижение способности альбумина прочно связывать НБ: гипоальбуминемия, ацидоз, инфекции или конкуренция за места связывания вследствие внутрисосудистого гемолиза, повышенной концентрации неэстерифицированных жирных кислот, некоторых лекарств (сульфаниламидов, фуросемида, дифенина, индометацина, салицилатов, метициллина, оксациллина, цефалотина, цефоперазона), алкоголя.
Все
перечисленные выше факторы увеличивают риск билирубиновой энцефалопатии, и наличие 2—3 из них у больного требует заменного переливания при меньших
величинах гипербилирубинемии.
В конце 1990-х годов как лабораторный показатель риска нейротоксичности НБ стали рассматривать уровень СО (угарного газа, образующегося при расщеплении протопорфиринового кольца гема) в крови (а значит, карбоксигемоглобина). Наши данные такой связи не подтверждают.
Классификация гемолитической болезни новорожденных.
Классификация ГБН предусматривает установление:1) вида конфликта (резус, АВО, редко встречающимся факторам);
2) клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная, анемическая);
3) степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая);
4) осложнения (билирубиновая энцефалопатия - ядерная желтуха, другие неврологические расстройства, геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», инфекционные процессы из-за иммунодефицита, обменные нарушения: гипогликемия и др.);
5) сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и другие).
