Основные критерии диагностики инфекционно-токсического шока

К факторам риска развития шока относят пожилой воз­раст, наличие очаговой инфекции, болезни с большой степенью ве­роятности шоковых реакций (генерализованные формы менингококковой инфекции, сепсис, лептоспироз, бактериальные осложнения гриппа и др.).

Введение массивных доз антибиотиков бактерицидного механиз­ма действия больным с бактериемией также следует рассматривать как угрозу развития инфекционно-токсического шока. Клинические показатели: изменение окраски кожи и наполнения периферических вен, замедленное наполнение кровью капилляров ногтевого ложа пос­ле надавливания на ноготь, тахикардия в сочетании с артериальной гипотензией, критическое снижение температуры тела, увеличение разницы между кожной и ректальной температурой (в норме она со­ставляет 3—4°С), уменьшение диуреза (в норме у взрослых состав­ляет 50—100 мл/ч). По тахикардии и степени падения артериально­го давления судят о степени компенсации и степени шока.

Вместе с тем необходимо принимать во внимание исходный уро­вень артериального давления, артериальную гипертензию у больных с гипертонической болезнью или гипотензию, свойственную некото­рым инфекциям (брюшной тиф, риккетсиозы) и состояниям (дегид­ратация). Шоковый индекс (отношение частоты пульса к систоличес­кому артериальному давлению в мм рт. ст.) не дает достоверной ин­формации у детей, в случаях функциональной недостаточности миокарда (миокардит, миокардиодистрофия), при инфекциях, проте­кающих с относительной брадикардией (брюшной тиф, грипп, менин­гиты).

Для дифференциальной диагностики снижения сократительной способности миокарда с острой сосудистой недостаточностью при шоке или уменьшением объема крови в случаях обезвоживания или кровотечения используется показатель центрального венозного давле­ния. Он информативен также для определения необходимой терапии сердечно-сосудистыми препаратами, объема и темпа введения инфузионных средств.

Критерием оценки шоковой реакции, отражающей степень нару­шения перфузии паренхиматозных органов, может быть снижение темпа мочевыделения. При этом необходимо исключить первичную почечную патологию, обезвоживание, при которых наблюдается олигоанурия.

У высоколихорадящих больных, в условиях воздействия высокой температуры воздуха в связи с усилением потерь жидкости путем перспирации диурез может снижаться до уровня 20—25 мл/ч.

Лабораторные методы исследований. Существенное практичес­кое значение имеет контроль сдвигов внутренней среды, связанных с циркуляторной и дыхательной недостаточностью, нарушением функ­ции выделительных органов (почки, печень), а также гемостаза. Клю­чевыми показателями являются изменения КОС крови (метаболичес­кий ацидоз), лактацидемия, снижение парциального давления кисло­рода на фоне уменьшения РаО₂, в начальной, компенсированной стадии шока и увеличения РаО₂, при декомпенсированной, рефрак­терной его фазе.

Для шока характерны изменения артериально-венозной разницы по кислороду, повышение концентрации глюкозы крови, гиперферментемия. О нарастающей почечной недостаточности вследствие нару­шения перфузии почек судят по изменению концентрации электро­литов крови (гиперкалиемия), накоплению в ней мочевины, креатинина.

Поскольку в патогенезе ИТШ существенная роль принадлежит диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови с пос­ледующей коагулопатией потребления, то для определения тяжести этого сложного процесса могут быть использованы различные пока­затели гемостаза.

Для начальной фазы ИТШ характерно уменьшение времени свер­тывания крови. Могут наблюдаться быстрое свертывание крови во время взятия ее для исследования, образование рыхлых свертков. В фазе выраженного шока по мере нарастания коагулопатии потреб­ления уменьшается количество тромбоцитов, снижаются уровень фиб­риногена (до 1 г/л и менее) и активность II, V, VIII и XIII факторов (ниже 30—50%). В крови появляются мономеры фибрина и продук­ты распада фибриногена. При оценке показателей гемостаза необхо­димо исключить другие причины нарушений свертываемости крови (заболевание печени, лечение гепарином, инфузии большого количе­ства плазмозамещающих растворов).