Лабораторная дифференциальная диагностика подпеченочных (механических) желтух

Температура тела имеет некоторое дифференциально-диагности­ческое значение. При вирусном гепатите В кратковременная лихорадка наблюдается до развития желтухи, а затем температура тела сохраня­ется нормальной. У некоторых больных может быть кратковременный субфебрилитет и во время желтухи, но зависит он в таких случаях от сопутствующих воспалительных заболеваний. При механической желтухе, связанной с новообразованием, в самом начале температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной), но затем при прогрессировании процесса и метастазировании опухоли, при распа­де опухолевой ткани температура тела нарастает, причем температур­ная кривая часто имеет большие суточные размахи. При калькулезном холецистите, в связи с наличием воспалительных изменений, температура тела также повышена, иногда принимает септический характер (лихорадка неправильного типа).

Ахолия наблюдается при всех этих болезнях и не имеет суще­ственного дифференциально-диагностического значения. Увеличение печени также отмечается при всех рассматриваемых болезнях. При холестатическом варианте вирусного гепатита В и при калькулезном холецистите печень болезненна при пальпации, а при новообразова­ниях она плотная, бугристая и безболезненная. Увеличение селезен­ки характерно только для вирусного гепатита В.

При механической желтухе, обусловленной обтурацией жедчевыводящих путей опухолью или камнем, отмечается увеличение разме­ров желчного пузыря (симптом Курвуазье). Пузырь пальпируется в виде большого, напряженного болезненного округлого образования. Чаще развивается при закупорке общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы или опухолью в области сосочка две­надцатиперстной кишки.

Назначение глюкокортикоидов приводит к снижению выраженно­сти желтухи, уменьшению содержания билирубина в крови при ви­русном гепатите В, тогда как при механических желтухах опухолево­го и калькулезного генеза назначение их не сказывается на выражен­ности желтухи.

При исследовании крови у больных вирусным гепатитом В отме­чается тенденция к лейкопении, СОЭ нормальная, а при подпеченочных желтухах, вызванных опухолью или камнями, чаще отмечаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уровень повышения билирубина при всех этих болезнях существенно не различается, однако при холеста­тическом варианте вирусного гепатита В повышение происходит за счет свободной и связанной фракций билирубина, а при других ме­ханических желтухах оно происходит преимущественно за счет свя­занной фракции.

     Для дифференциальной диагностики подпеченочных желтух ис­пользуются и другие лабораторные данные, в частности активность ферментов в сыворотке крови (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза). При холестатическом варианте вирусного гепатита В активность аминотрансфераз существенно повышена, отмечается умеренное повышение и активности щелочной фосфатазы. При механической желтухе, обус­ловленной новообразованиями, активность трансаминаз нормальная, а щелочной фосфатазы — повышена. При закупорке желчного про­тока камнем активность щелочной фосфатазы существенно повыша­ется, а иногда повышается и активность аминотрансфераз. Тимоло­вая проба при холестатическом варианте вирусного гепатита В поло­жительна, а при механических желтухах отрицательная, хотя при опухолях возможно небольшое повышение показателей этой пробы. Содержание холестерина сыворотки крови при вирусном гепатите снижено или уровень его нормальный (при уменьшении эфирносвязанного холестерина). При опухолях, обусловливающих желтуху, со­держание холестерина резко повышено, при калькулезном холецис­тите количество холестерина умеренно повышено или нормальное при нормальном соотношении общего и эфирносвязанного холестерина. При нагрузке галактозой (40 г) при вирусном гепатите В проба поло­жительная (выделение с мочой более 3 г), при механических желту­хах, вызванных опухолями или камнями, проба отрицательная (вы­деляется менее 3 г галактозы с мочой).