Геморрагическая сыпь при сыпном тифе, болезни Брилла, блошином сыпном тифе, лептоспирозе.

Геморрагическая сыпь может быть постоянным (или частым) кли­ническим проявлением ряда инфекционных болезней или следстви­ем геморрагического (тромбогеморрагического) синдрома (ТГС), раз­вивающегося при тяжелых формах многих инфекций. Геморрагичес­кий синдром обычно рассматривается как осложнение и излагается в дифференциальной диагностике неотложных состояний. Здесь рассмотрено лишь дифференциально-диагностическое значение гемор­рагической сыпи.

Геморрагическая сыпь почти постоянно выявляется при сыпном тифе и болезни Брилла, а также при большой группе болезней, кото­рые так и называются геморрагическими лихорадками. Она нередко отмечается при тяжелых (геморрагических или иктерогеморрагических) формах лептоспироза, при менингококкемии и других видах сеп­сиса. Однако при сепсисе геморрагическая сыпь бывает проявлением тромбогеморрагического синдрома, без которого он (сепсис) практи­чески не встречается.

Кроме инфекционных заболеваний, существует большая группа кожных болезней, которые объединяются в группу аллергических васкулитов кожи и среди них имеются раз­личные варианты поражений сосудов, сопровождающиеся образова­нием геморрагической сыпи. Все эти варианты приходится учитывать при проведении дифференциальной диагностики инфекционных бо­лезней.

Сыпной тиф и повторный сыпной тиф (болезнь Брилла) 

в клиническом отношении очень сходны, хотя повторный сыпной тиф и протекает несколько легче. Для обоих этих болезней характерно появление петехиальной сыпи, причем оно обязательно сочетается с розеолезными элементами. Количество элементов значительно боль­ше, чем при брюшном тифе и паратифах А и В, элементы сыпи не приподнимаются над уровнем кожи, границы их смазаны. Петехии по отношению к розеолам подразделяются на первичные, которые появляются на фоне неизмененной кожи, и вторичные, локализую­щиеся обычно в центре розеолы. В связи с этим вторичные петехии легче выявить при осмотре больного.

Блошиный сыпной тиф. 

При этом риккетсиозе петехиальные элементы сыпи возникают редко, преобладают розеолы. Сыпь появ­ляется несколько позже (5—6-й день болезни), чем при сыпном тифе, но в основном сходна с экзантемой при вшивом сыпном тифе.

Лептоспироз 

в частности его геморрагические и иктерогеморрагические формы, протекает с петехиальной сыпью. Петехии локали­зуются на туловище и конечностях, сгущаются в области естествен­ных складок кожи, иногда отмечается линейная их локализация (дав­ление складок белья). Помимо петехий могут быть и другие проявления геморрагического синдрома, в частности кровоподтеки в местах инъекций, кровоизлияния в склеру, носовые кровотечения и др. При проведении дифференциальной диагностики следует учиты­вать, что геморрагическая экзантема появляется лишь при тяжелых формах лептоспироза, при которых четко выражены основные кли­нические признаки, характерные для данной болезни. Характерны острое начало, повышение температуры до высоких цифр (39—40°С), резко выраженные симптомы общей интоксикации, болезненность икроножных мышц, раннее увеличение печени и селезенки, иногда наблюдается желтуха (с 3—5-го дня болезни), в эти же сроки появ­ляется геморрагическая сыпь. У всех больных выявляется поражение почек, может развиться острая почечная недостаточность. В крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Геморрагические элементы сыпи иногда появляются на фоне мел­коточечной сыпи при скарлатине и скарлатиноподобной форме псев­дотуберкулеза. Это обусловлено снижением резистентности сосудис­той стенки при этих болезнях. Сыпь сгущается в области естествен­ных складок кожи, в локтевых сгибах. За счет слияния отдельных петехий образуются геморрагические полоски в области складок кожи (симптом Пастиа). Насыщенная окраска складок длительно сохраня­ется и после исчезновения экзантемы.