Медицинский сайт для врачей и пациентов
Приветствую Вас Гость | RSS
Поиск
Меню сайта
Категории
Кишечные инфекции [93]
Гельминтозы [38]
Инфекции дыхательных путей [87]
Трансмиссивные (кровяные) инфекции [104]
Инфекции наружных покровов [60]
Бактериозы [23]
Форма входа
Календарь
«  Сентябрь 2019  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
30

Классификация острых пневмоний.


Согласно современным представлениям (X МКБ), пневмонии сле­дует подразделять по этиопатогенетическому принципу:

1.   Распространенные (внебольничные) пневмонии.

2.   Госпитальные (внутрибольничные).

3.   Аспирационные пневмонии.

4.   Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врож­денный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия и др.).

     Данная рубрификация постепенно входит в клиническую практи­ку, однако в ней, на наш взгляд, не в полной мере учитывается и ог­ромный спектр возбудителей, вызывающих пневмонию, и ряд других патогенетических механизмов. При дифференциальной диагностике инфекционных болезней следует учитывать все группы и варианты пневмоний, которые выделяются в зависимости от их этиологии и патогенеза.

Подразделение всех пневмоний на 3 группы носит в какой-то мере условный характер. Так, если взять 1-ю группу, где перечислены пнев­монии как самостоятельные заболевания (т.е. нозологическая форма «пневмония»), то и здесь пневмония, по существу, является лишь пневмонической формой какого-то инфекционного заболевания. На­пример, самым распространенным этиологическим агентом острых пневмоний является пневмококк (до 90%). Однако пневмония — лишь одно из многих проявлений пневмококковой инфекции. Помимо ши­роко распространенного здорового носительства пневмококков могут быть пневмококковые гнойные менингиты (до 30% всех гнойных менингитов), пневмококковый сепсис (особенно часто возникает у лиц с удаленной селезенкой), пневмококковая ангина. Однако среди раз­нообразия манифестных форм ведущая роль все же принадлежит ос­трой пневмонии. Аналогичные данные можно привести и по другим этиологическим агентам.

     Выделение 2-й группы обусловлено тем, что при некоторых ин­фекционных нозологических формах одним из клинических вариан­тов инфекционного процесса может быть поражение легких. Однако в отличие от пневмоний 1-й группы эти поражения легких (специ­фические пневмонии) протекают наряду с другими проявлениями инфекционного заболевания (бруцеллеза, лептоспироза, чумы и др.). Особенностью этой группы пневмоний является то, что они вызваны тем же самым этиологическим агентом, что и основное заболевание. Это и отличает их от осложнений. При некоторых инфекционных болезнях присоединившиеся признаки острой пневмонии могут быть как проявлением основного заболевания, так и осложнением. Например, брюшнотифозная пневмония вызывается сальмонеллой брюш­ного тифа, и лечить ее нужно соответственно. Но у больных брюш­ным тифом могут быть и пневмонии, обусловленные вторичной на­слоившейся инфекцией (стафилококковой, анаэробной и др.). Такие пневмонии должны рассматриваться как осложнения, и лечить их нужно с учетом наслоившегося микроорганизма и его свойств (антибиотикограмма). При других инфекционных болезнях пневмонии почти всегда вызываются возбудителями основного заболевания (ле­гочные формы сибирской язвы, туляремии, чумы и др.).


В 3-ю группу выделены пневмонии, протекающие как осложне­ния. Они всегда возникают при участии другого возбудителя (вторич­ная инфекция) за исключением сепсиса, при котором поражение лег­ких является своеобразным метастазом (вторичным очагом), обуслов­ленным возбудителем сепсиса, а не наслоением другого микроба. Осложнения пневмонией наблюдаются при многих инфекционных болезнях. Этиологический агент основного заболевания может при­нимать соучастие в этом процессе непосредственно (размножаясь в легочной ткани), или же он лишь подготавливает условия для насло­ения вторичной инфекции. К той группе следует отнести и пневмо­нии, осложняющие многие неинфекционные болезни (параканкрозные; инфаркт-пневмонии при эмболиях и тромбозах ветвей легочной артерии; гипостатические и ателектатические пневмонии при ране­ниях, травмах, оперативных вмешательствах, при недостаточности кровообращения; ятрогенные пневмонии, обусловленные иммуносупрессивной терапией при заболеваниях крови, опухолях и других за­болеваниях).

Частота осложнений пневмониями при разных инфекционных болезнях существенно варьирует. Например, пневмония чаще всего развивается при заболеваниях, обусловленных респираторно-синцитиальным вирусом (в 25% случаев), реже при гриппе (до 10%), отно­сительно редко при аденовирусных болезнях и парагриппе (2—5%), а при риновирусных болезнях пневмония не встречается вовсе. Пнев­монии, являющиеся осложнениями в отличие от пневмоний 2-й груп­пы, часто обусловлены одними и теми же возбудителями при самых различных основных заболеваниях. Среди них первое место занима­ет пневмококк, затем следует гемофильная палочка, а далее могут быть различные так называемые условно-патогенные микроорганиз­мы, которые являются обычными обитателями слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта, а при осложнениях бронхогенно достигают легочной ткани, вызывая воспаление. Этим в какой-то мере и объясняется клиническая однотипность пневмоний, ослож­няющих течение разных инфекционных болезней. Влияние основно­го заболевания сказывается или в поражении респираторного тракта возбудителем болезни (многие виды ОРЗ, корь, микоплазмоз и др.), или в угнетении иммунитета. Особенно резко это выражено при СПИДе, но отмечается и при ряде инфекционных болезней, конечно, не в такой степени. Может сочетаться и повреждение респираторно­го тракта с угнетением иммунитета (корь, грипп).

При дифференциальной диагностике пневмоний (как осложнений) нужно прежде всего установить характер основного заболевания, на которое наслоилась пневмония. Это очень важно для назначения адек­ватной терапии. Следующим этапом будет выявление этиологическо­го агента, которым вызвано осложнение пневмонией. На основании клинической симптоматики установить этиологию осложнения обычно не удается. Наиболее точные данные дает бактериологическое иссле­дование, причем целесообразно определить не только вид возбудите­ля, но и его антибиотикограмму. Наиболее часто, как и в 1-й группе пневмоний, осложнение бывает обусловлено пневмококком. Поэтому пока не будет достоверно доказана этиологическая роль другого мик­роорганизма, терапия осложнения проводится обычно как пневмокок­ковой пневмонии.

В возникновении осложнений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, большую роль играет перекрестная инфекция, т.е. условно-патогенный микроорганизм от другого человека (больно­го или здорового носителя). В связи с этим для предупреждения ос­ложнений у ослабленных больных (особенно с иммунодефицитом) необходима тщательная индивидуальная изоляция этого больного от других больных, а медицинский персонал должен входить в помеще­ние, где госпитализирован больной, только в респираторах.

Пневмонии, развивающиеся у ВИЧ-инфицированных больных, можно отнести как к первой группе, так ко второй и к третьей. Объяс­няется это тем, что пневмоцистные, криптоспороидозные и цитомегаловирусные пневмонии принято рассматривать как самостоятельные (первичные) пневмонии. Однако развиваются они обычно у ВИЧ-инфицированных больных и по праву считаются маркерами СПИДа. Такие заболевания, как аспергиллез, актиномикоз и другие грибковые заболевания, протекают как пневмоническая форма инфекционного заболевания, но они опять-таки чаще развиваются у иммуноскомп-рометированных лиц, в том числе и при СПИДе.

Что же касается пневмоний-осложнений, то ВИЧ-инфекция, как уже упоминалось, является одним из самых грозных иммунодепрессивных факторов и на определенных стадиях является причиной са­мых разнообразных вторичных бактериальных пневмоний, которые относятся к 3 группе.

     В следующих разделах рассмотрены возможности дифференциальной диагностики пнев­моний в отдельных группах больных.


Узнай больше
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0