Симптомы шока
Шок не оставляет времени для упорядоченного сбора информации и уточнения диагноза перед началом лечения.
Симптомы шока:
- Систолическое АД чаще всего бывает ниже 90 мм рт.ст., но шок иногда диагностируют и при более высоких значениях этого показателя, если имеются клинические признаки резкого ухудшения перфузии органов: холодная кожа, покрытая липким потом; изменение психического статуса (от спутанности сознания до комы), олиго- или анурия, недостаточное наполнение капилляров кожи.
- Учащённое дыхание при шоке обычно свидетельствует о гипоксии, метаболическом ацидозе и гипертермии, а гиповентиляция — о депрессии дыхательного центра или повышении внутричерепного давления.
- Диагностические исследования при шоке также включают клинический анализ крови, определение содержания электролитов, креатинина, показателей свёртываемости крови, группы крови и резус-фактора, газов артериальной крови, электрокардиографию, эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки.
- Только тщательно собранные и корректно интерпретированные данные помогают принимать правильные решения.
Мониторинг — система наблюдения за жизненно важными функциями организма, способная быстро оповещать о возникновении угрожающих ситуаций, что позволяет вовремя начать лечение и не допустить развития осложнений.
- Контролируют эффективность лечения шока посредством наблюдения за показателями гемодинамики, деятельности сердца, лёгких и почек (число контролируемых параметров должно быть разумным).
- Мониторинг при шоке обязательно включает регистрацию следующих показателей:
- Для ориентировочной оценки степени тяжести шока рассчитывают индекс Альговера - Бурри (индекс шока) — отношение частоты пульса в 1 мин к величине систолического АД (чем выше показатель, тем большая опасность угрожает жизни пациента).
- Отсутствие возможности проводить мониторинг какого-либо из перечисленных показателей затрудняет правильный выбор терапии и повышает риск развития ятрогенных осложнений.
Центральное венозное давление
- Низкое ЦВД — косвенный критерий абсолютной или относительной гиповолемии, а его подъём выше 12 см вод.ст. указывает на сердечную недостаточность.
- Измерение ЦВД с оценкой его ответа на малую нагрузку жидкостью помогает выбрать режим инфузионной терапии и определить целесообразность инотропной поддержки.
❖ Первоначально больному в течение 10 мин вводят тест-дозу жидкости: 200 мл при исходном ЦВД ниже 8 см вод.ст.; 100 мл — при ЦВД в пределах 8-10 см; 50 мл — при ЦВД выше 10 см вод.ст.
❖ Реакцию оценивают исходя из правила «5 и 2 см вод.ст.».
- ЦВД увеличилось более чем на 5 см: инфузию прекращают и решают вопрос о целесообразности инотропной поддержки, поскольку такое повышение указывает на сердечную недостаточность.
- Повышение ЦВД <2 см вод.ст. указывает на гиповолемию с показанием дальнейшей интенсивной инфузионной терапии без необходимости инотропной терапии.
- Увеличение ЦВД в интервале 2-5 см вод.ст. требует дальнейшего проведения инфузионной терапии под контролем показателей гемодинамики.
- ЦВД — ненадёжный индикатор функции левого желудочка, поскольку зависит в первую очередь от состояния правых отделов сердца.
Мониторинг гемодинамики в малом круге кровообращения
- Объективную и широкую информацию о состоянии сердца и лёгких даёт мониторинг гемодинамики малого круга кровообращения, без его использования более чем в трети случаев неправильно оценивается гемодинамический профиль пациента с шоком.
- Основным показанием к катетеризации лёгочной артерии при шоке служит повышение ЦВД при проведении инфузионной терапии.
❖ Реакцию на введение малого объёма жидкости при мониторинге гемодинамики в малом круге кровообращения оценивают по правилу «7 и 3 мм.рт.ст.».
❖ Инвазивный мониторинг производят с помощью зонда, установленного в лёгочной артерии, обычно используют катетер с плавающим баллончиком на конце (Swan-Gans), который позволяет измерить ряд параметров:
- давление в правом предсердии, правом желудочке, лёгочной артерии и давление заклинивания в лёгочной артерии, отражающее давление наполнения левого желудочка;
- сердечный выброс методом термодилюции;
- парциальное давление кислорода и насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови.
❖ Определение этих параметров значительно расширяет возможности мониторинга и оценки эффективности гемодинамической терапии.
❖ Получаемые показатели позволяют:
- дифференцировать кардиогенный и некардиогенный отёк лёгких, выявлять эмболию лёгочных артерий и разрыв створок митрального клапана;
- оценивать ОЦК и состояние сердечно-сосудистой системы в случаях, когда эмпирическое лечение неэффективно или сопряжено с повышенным риском;
- корректировать объём и скорость инфузии жидкости, дозы инотропных и сосудорасширяющих препаратов, величины положительного давления в конце выдоха при проведении ИВЛ.
- Снижение насыщения кислородом смешанной венозной крови — ранний показатель неадекватности сердечного выброса.
Диурез
- Уменьшение диуреза — первый объективный признак снижения ОЦК.
- Больным с шоком обязательно устанавливают постоянный мочевой катетер для контроля за объёмом и темпом мочевыделения.
- При проведении инфузионной терапии диурез должен быть не менее 50 мл/ч.
- В случае алкогольного опьянения шок может протекать без олигурии, поскольку этанол угнетает секрецию антидиуретического гормона.
