Гиповолемический шок
Этиология
• В
хирургии гиповолемический шок встречается чаще всего, любой патологический
процесс с потерей крови, плазмы или же воды может приводить к гиповолемическому
шоку.
• Наиболее
частой причиной бывают массивные кровотечения, но гиповолемический шок может
развиться и в результате значительной потери внутрисосудистой жидкости за
счёт многократной рвоты и депонирования в «третье пространство» при кишечной
непроходимости, панкреонекрозе и перитоните.
• При
ожоге 25% и более поверхности тела в результате быстрой потери плазмы из
повреждённых тканей в течение первых 24 ч могут развиться гиповолемия и шок.
Патогенез
• В
основе гемодинамических нарушений при гиповолемическом шоке лежат низкий ОЦК,
уменьшение венозного возврата крови к сердцу и снижение сердечного выброса.
• Основные
последствия пониженной перфузии при гиповолемии (и при других формах шока) —
недостаточная поставка кислорода тканям, нарушенный метаболизм и неэффективное
удаление токсичных продуктов обмена.
• Компенсаторные
механизмы при гиповолемическом шоке включают увеличение симпатической
активности, гипервентиляцию, сокращение ёмкостных сосудов, выход крови из депо,
выброс гормонов стресса, увеличение внутрисосудистого объёма путём резорбции
интерстициальной жидкости, мобилизацию внутриклеточной
жидкости и сохранение жидкости и электролитов почками.
Клиническая картина
• Клинические
проявления гиповолемического шока — следствие интенсивного симпатоадреналового
ответа на низкий объём крови с зависимостью от скорости кровопотери, объёма
потерянной крови и адаптационных механизмов организма.
• Классические
признаки геморрагического шока — снижение АД, выраженная тахикардия, олигурия,
нарушения сознания, бледность и похолодание кожных покровов; их регистрируют
при потере более 30% объёма крови (1500 мл).
• Психический
статус изменяется (от возбуждения и беспокойства до апатии и сонливости) в
результате значительного ухудшения кровоснабжения мозга; эти нарушения
развиваются весьма быстро и могут привести к смерти.
• Сонливость
— клинический признак, требующий незамедлительной остановки кровотечения и
быстрого возмещения ОЦК.
• Декомпенсация
гомеостатических механизмов и неспособность поддерживать систолическое АД выше
90 мм рт.ст. сопровождаются высокой летальностью (более 50%).
• При
остановке кровотечения, быстром и адекватном восполнении ОЦК даже тяжёлый
геморрагический шок может быть устранён.
• Если
гипотензия длительна, то недостаточная тканевая перфузия ведёт к клеточному
повреждению и выработке воспалительных медиаторов, что способствует дальнейшей
недостаточной перфузии, дисфункции органа и необратимой декомпенсации.
Диагностика
• Диагноз
гиповолемического шока при нестабильной гемодинамике не представляет
сложности, когда имеется очевидный источник плазмо- и кровопотери при наружном
кровотечении, травме или обширном ожоге.
• Труднее
диагноз ставить при скрытых источниках снижения ОЦК: кровотечении в
плевральную и брюшную полость, в просвет ЖКТ и забрюшинное пространство, при
скоплении жидкости в брюшной полости и кишечнике при перитоните, панкреатите и
кишечной непроходимости.
• Плазменные
потери приводят к гемоконцентрации, а потеря свободной воды — к сгущению крови
и гипернатриемии.
• После
острой кровопотери НЬ и величина гематокрита не изменяются до тех пор, пока не
произошли компенсационные перемещения жидкости из интерстициального
пространства в сосудистое русло или не проведена инфузионная терапия.
• Обязательно
проведение дифференциального диагноза между гиповолемической и кардиогенной
формами шока, поскольку их терапия принципиально различается.
Длительные
сильные боли за грудиной, набухание яремных вен, хрипы в лёгких, повышение ЦВД
характерны для кардиогенного шока.
Лечение
• Лечение
гиповолемического шока направлено на прекращение плазмо- и кровопотери,
быстрое восстановление ОЦК, устранение дефицита интерстициальной жидкости и
коррекцию объёма циркулирующих эритроцитов.
❖ Быстрого
восстановления ОЦК достигают инфузией коллоидных растворов, препаратов
крахмала и декстрана.
❖ Дефицит
объёма интерстициальной жидкости устраняют сбалансированными электролитными
растворами. Донорские эритроциты при геморрагическом шоке применяют на втором
этапе инфузионной терапии, после коррекции дефицита ОЦК с помощью
плазмозаменителей.
❖ Решая
вопрос о показаниях к трансфузии эритроцитов, всегда полагались на уровень НЬ в
крови (ниже 80 г/л) и гематокрита (менее 0,25), но опираться на эти показатели
как на единственные критерии для назначения гемотрансфузии опасно.
-
При выраженной тахикардии, низком
содержании кислорода в смешанной венозной крови и электрокардиографических
признаках ишемии миокарда такая степень гемодилюции представляется чрезмерной и
требует коррекции.
-
К трансфузии эритроцитов прибегают
сразу, как только выясняют, что продолжается массивное кровотечение и тяжесть
его такова, что от введения коллоидных растворов трудно ожидать адекватного
возмещения ОЦК и оксигенации тканей.
• При
геморрагическом шоке быстрого повышения кислородной ёмкости крови можно
добиться не только при помощи донорских эритроцитов, но и применяя препараты с
газотранспортной функцией. В последние два десятилетия появились
кровезаменители — переносчики кислорода, разработанные на основе эмульсии
перфторуглеродов (например, перфторан). Данные препараты не только
переносят кислород, но и уменьшают вязкость крови и улучшают микроциркуляцию,
а также способны разрушать жировые эмболы.
• Возмещение
утраченного объёма крови увеличивает венозный приток крови к сердцу и
восстанавливает наполнение желудочков, в соответствии с законом
Франка-Старлинга происходит повышение сократимости миокарда, ударного объёма и
сердечного выброса.
• При
поздней коррекции объёмных потерь, когда успевает развиться отёк миокарда,
может ухудшаться диастолическое расслабление желудочков сердца, что требует
дополнительного увеличения ОЦК для диастолического растяжения желудочков и
повышения силы сердечного сокращения. • При
выраженной и длительной гиповолемии снижение сократимости миокарда может
потребовать дополнительной медикаментозной инотропной поддержки, но
фармакологическую стимуляцию сократимости проводят только после адекватного
возмещения ОЦК. • Быстрая
инфузия плазмозамещающих растворов имеет не только лечебное, но и
диагностическое значение.
❖ Внутривенное
введение 2-3 л жидкости в течение первых 30 мин лечения в большинстве случаев гиповолемического
шока восстанавливает адекватное АД.
❖
Если же этого добиться не удаётся, то
следует предположить продолжающееся кровотечение или наличие других причин
нестабильности гемодинамики, таких, как тампонада сердца, напряжённый
пневмоторакс или сердечная недостаточность.
|