Тонзиллиты - дифференциальная диагностика.

Термин «тонзиллит» означает воспаление нёбных миндалин. Тон­зиллит может быть проявлением ангины как самостоятельной нозо­логической формы, а также одним из признаков целого ряда других инфекционных болезней. В случае когда воспалительные изменения локализуются преимущественно в нёбных миндалинах и регионар­ных к ним лимфатических узлах, мы называем болезнь ангиной. Под тонзиллитом мы понимаем воспаление миндалин при других инфек­ционных и неинфекционных заболеваниях как один из признаков этих болезней, тогда как при ангине поражение миндалин является основ­ным проявлением болезни. Под хроническим тонзиллитом подразу­мевается отграниченное хроническое (нередко рецидивирующее) вос­паление нёбных миндалин и регионарных лимфатических узлов, не­редко с развитием проявлений хронической общей интоксикации.

Таким образом, если при осмотре больного выявляется воспале­ние нёбных миндалин, то необходимо решить, к какой группе болез­ней относится это поражение. Оно может быть:

—  ангиной (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой, смешанной, фузоспирохетозной);

—  тонзиллитом при других инфекционных и неинфекционных болезнях;

— обострением хронического тонзиллита.

По числу нозологических форм наибольшей является 2-я группа болезней. Прежде чем начать дифференциальную диагностику синд­рома тонзиллита, нужно убедиться, что мы имеем дело действитель­но с воспалением нёбных миндалин. Нередко за тонзиллит (ангину) принимается фарингит, при котором больные жалуются на неприят­ные ощущения при глотании, а при осмотре врач отмечает диффуз­ную гиперемию слизистой оболочки глотки. Для выявления тонзил­лита необходимо соблюдать определенные правила обследования боль­ных. Прежде всего нужно хорошее освещение. Это может быть лампа дневного света, при использовании которой более правильно воспри­нимаются цвета. Облегчает осмотр освещение с помощью лобного рефлектора. Далее необходимо тщательно осмотреть ротоглотку. Луч­шие возможности для осмотра состояния миндалин дает обследова­ние с помощью двух шпателей. При осмотре нужно оценить размеры нёбных миндалин, изменения их окраски и рельефа. Обязательно оценивают состояние окружающих миндалины участков — небных дужек, мягкого нёба, язычка, задней стенки глотки, где выявляется наличие (или отсутствие) воспалительных изменений (гиперемия, утолщение слизистой оболочки, наложение слизи, гноя), фибриноз­ных налетов, афт и пр.

При небольших размерах миндалины не выступают за пределы передних нёбных дужек, при умеренном увеличении выходят из-за дужек, а при сильном (III степень) — почти соприкасаются друг с другом. Однако следует учитывать большую вариабельность разме­ров миндалин у здоровых людей, поэтому одно увеличение минда­лин еще не говорит об их воспалении. Признаками воспалительного процесса являются прежде всего гиперемия слизистой оболочки, не­большие гнойнички (фолликулы) диаметром 2—3 мм в толще мин­далин, просвечивающие через слизистую оболочку, истечение гноя из лакун, слизь, гной, фибринозные пленки на поверхности миндалин. Выраженный воспалительный отек миндалин и окружающих тканей чаще развивается при паратонзиллярном абсцессе.

Изменение рельефа миндалин, наличие рубцов, спаек миндалин с нёбными дужками без наличия выраженных воспалительных изме­нений свидетельствует скорее о ранее перенесенном поражении мин­далин. Далее необходимо сопоставить выраженность воспалительных (и других) изменений с правой и левой стороны. Некоторые виды па­тологии, например ангина Симановского — Плаута — Венсана, ха­рактеризуются односторонним поражением. Изучение состояния миндалин заканчивается обследованием и оценкой регионарных лим­фатических узлов. Отмечаются их увеличение, уплотнение, болезнен­ность при пальпации, отек окружающей подкожной клетчатки.

Решение вопроса, имеется ли у больного ангина или же это ка­кое-либо другое заболевание, протекающее с воспалительными изме­нениями нёбных миндалин, имеет большое практическое значение, прежде всего для проведения правильного лечения и предупрежде­ния метатонзиллярных болезней. Если окажется, что у больного не ангина, а симптоматический тонзиллит, то следующим этапом диф­ференциальной диагностики будет являться распознавание нозологи­ческой формы болезни, обусловившей появление тонзиллита.

     Ангина, как уже отмечалось, это острое инфекционное заболева­ние, чаще всего обусловленное гемолитическим стрептококком, кото­рое проявляется повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации и воспалительными изменениями в области нёбных миндалин и регионарных к ним лимфатических узлах. Ангина мо­жет быть обусловлена разными возбудителями. Помимо ß-гемолитичес­кого стрептококка группы А (около 80—85% всех случаев ангин) эти­ологическую роль играет золотистый стафилококк (до 10% всех за­болеваний), реже пневмококк или сочетание этих возбудителей (смешанная по этиологии форма болезни).