Дифференциальная диагностика инфекционно-токсического шока

Острая циркуляторная недостаточность с падением артериально­го давления — основной признак ИТШ, наблюдается при таких кри­тических состояниях, как дегидратационный шок, анафилактический шок, в случаях острой сердечной недостаточности, при острой надпочечниковой недостаточности. Основные критерии их дифференци­альной диагностики представлены. Ключевую роль играют данные анамнеза и анализ патогенеза состояния больного.

Дегидратационный шок (ДШ) 

Развивается на фоне потери жид­кости в связи с профузной диареей и обильной повторной рвотой. Характерны признаки обезвоживания (нарушение тургора кожи, су­хость слизистых оболочек), судороги, преимущественно в икронож­ных мышцах. Шоковая реакция развивается менее остро, гемодина-мические расстройства усиливаются по мере нарастания дегидрата­ции. Резко повышены показатели относительной плотности плазмы, гематокрита.

Анафилактический шок (АШ) 

Диагностируется на основании его стремительного развития во время или непосредственно после парентерального введения больному лекарственных препаратов пре­имущественно белковой природы. Наибольшую опасность представ­ляют гетерологичные антитоксические сыворотки. В анамнезе часто имеются сведения об аллергических реакциях.

Основные признаки АШ: артериальная гипотензия, бронхоспазм и выраженная дыхательная недостаточность, расстройства сознания, кожные вегетативно-сосудистые проявления, клонические судороги. Их появлению обычно предшествуют состояние внутреннего диском­форта, внезапная слабость, ощущение покалывания, зуда кожи и при­ливов крови к различным частям тела. Могут быть тошнота, рвота, боли в животе, в области сердца, головокружения, головная боль. Характерны одышка, затруднение вдоха. При выраженном трахеобронхиальном отеке — «немое легкое». Своевременной диагностике способствуют появление уртикарной экзантемы, отек вен и лица. Ана­филактический шок может протекать по асфиксическому варианту (преобладание признаков острой дыхательной недостаточности), гемодинамическому (боли в области сердца, резкая гипотензия, тахи­кардия, мраморность кожи, цианотичные пятна), абдоминальному (боли в животе различной локализации, симптомы раздражения брю­шины) и центральному варианту (нарушение вегетативной и цент­ральной иннервации, судороги, выключение сознания). В некоторых случаях АШ развивается бурно, мол­ниеносно, когда через несколько минут после появления беспокойства, страха, головокружения, головной боли, тошноты, рвоты могут насту­пить потеря сознания, судороги и смерть больного.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) 

В связи с тахикар­дией и артериальной гипотензией иногда расценивается как ИТШ. Острая сердечная недостаточность развивается на фоне хронической патологии сердца, в случаях осложнений инфекционного процесса миокардитом (дифтерия, брюшной тиф и др.). Для нее характерны акроцианоз, набухание шейных вен, расширение границ сердца, при­знаки застоя в малом и большом круге кровообращения. Пульс, не­смотря на тахикардию, может сохранять удовлетворительное напол­нение, нередко аритмичен. Артериальное давление понижается не так резко и в более медленном темпе, чем при шоке. Ключевым призна­ком сердечной недостаточности является повышение центрального венозного давления. Для дифференциальной диагностики с кардиогенным шоком в случаях острой коронарной недостаточности исполь­зуются данные электрокардиографии в динамике, результаты иссле­дования активности ферментов крови (АсАТ, лактатдегидрогеназа, креатинкиназа).

Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса — Фридериксена) 

Нередко диагностируется ошибочно вместо ИТШ, особенно в случаях инфекций, протекающих с выраженным геморрагическим синдромом. Специфических клинических признаков, характеризующих это критическое состояние, нет. Для острого тром­боза сосудов надпочечников считаются характерными резкие боли в животе без признаков раздражения брюшины. Они возникают до раз­вития артериальной гипотензии и появления геморрагической сыпи, постепенно нарастают, не купируются аналгетиками. В остальном клиническая симптоматика мало отличается от шока. При надпочечниковой недостаточности любой этиологии наблюдаются снижение уровня натрия и хлоридов и повышение содержания калия в сыво­ротке крови. Единственным патогномоничным критерием диагностики является резкое снижение кортизола в крови. Однако этот тест теряет свое практическое значение у больных, получающих гормональную терапию.