Основные критерии диагностики острой почечной недостаточности

Факторы риска и анам­нез

Нарушение функции почек наблюдается при всех шоковых со­стояниях. При этом в связи с централизацией кровообращения про­исходит сужение сосудов паренхиматозных органов (печень, почки), что в еще большей мере ухудшает течение ОПН. Применение сосу­досуживающих средств при гиповолемическом шоке уменьшает по­чечный кровоток, усиливая риск развития или усиления почечной недостаточности.

Инфузия в случаях дегидратации больших количеств высокомо­лекулярных плазмозаменителей (полигаюкина) может резко увеличить вязкость мочи, нарушить ее канальцевый пассаж и способствовать олигурии или анурии. ОПН, особенно на фоне дегидратации, сниже­ния системного давления крови, может быть спровоцирована введе­нием антибиотиков нефротокеического действия (аминогликозиды, цефалоспорины, полимиксины), сульфаниламидов. Анализ анамнес­тических данных позволяет заподозрить и уточнить патофизиологи­ческие механизмы ОПН, что имеет большое значение для дифферен­циальной диагностики.

Клинические показатели

Основным критерием диагностики ОПН является состояние диуреза. При подозрении на олигоанурию обяза­тельна катетеризация мочевого пузыря. Необходимо исключить суб-ренальную форму почечной недостаточности (окклюзия мочевыводящих путей конкрементами, опухолью, аденомой предстательной железы). Артериальная гипертензия, свойственная ОПН в связи с гломерулонефритом, при инфекционных заболеваниях встречается крайне редко. Необходим строгий учет баланса жидкости. В олигоанурической стадии количество вводимой жидкости может превысить объем выделений (рвота, диарея, моча) не более чем на 500 мл. Периоди­ческая аускультация легких, рентгенологическое обследование позво­ляют своевременно выявить отек легких. Электрокардиограмма может дать ориентировочную информацию о нарастающей гиперкалиемии (расширение желудочкового комплекса, блокада ножек предсердно-желудочкового пучка, исчезновение зубца Р, высокий острый зубец Т, возникновение самостоятельного желудочкового ритма, мерцание же­лудочков, асистолия).

Степень гидратации можно определить по динамике массы тела больного. Для диагностики начальной стадии ОПН при шоке внут­ривенно вводят 500 мл изотонического солевого раствора. Отсутствие после этого увеличения диуреза свидетельствует о почечной недоста­точности.

Лабораторные методы исследований

ОПН подтверждается уве­личением в крови уровней креатинина, мочевины, остаточного азота. Необходим контроль электролитов в крови. Для олигоанурии харак­терны гиперкалиемия, гипермагниемия, гипохлоремия, гипокальциемия. Снижение в плазме крови содержания натрия свидетельствует о гипергидратации. Развивается метаболический ацидоз. В олигурической стадии диагностическим критерием поражения почек является снижение до 1,5—1,2 коэффициента осмолярности плазма/моча. Сте­пень нарастания азотемии есть одно из показаний к экстракорпораль­ному гемодиализу (повышение мочевины более 33,3 ммоль/л, креатинина — более 884 мкмоль/л). Для олигоанурической формы ОПН типичны снижение гематокрита, уменьшение количества эритроци­тов. В полиурической стадии ОПН решающее значение имеют конт­роль электролитов в крови, определение ее коллоидно-осмотического давления.