Дифтерия: симптомы и течение

Симптомы дифтерии.

Дифтерия глотки. Различают локализованную, распро­страненную, субтоксическую и токсическую формы.

Локализованная форма. При этой форме налеты располага­ются только на миндалинах. Болезнь начинается с общего недомогания, снижения аппетита, голов­ной боли, незначительных (у взрослых более выраженных) болей при глотании. Температура повышается до 38 °С, реже до 39 °С, держится от нескольких часов до 2—3 сут и норма­лизуется даже без лечения при сохранении местных измене­ний. У больных выявляется небольшое увеличение регионар­ных лимфатических узлов, чаще с обеих сторон. Они умерен­но болезненны, подвижны.

Различают пленчатую, островчатую и катаральную формы локализованной дифтерии глотки. Типична пленчатая (сплош­ная) форма, при которой пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями покры­вает всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с тру­дом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Образо­вание нового налета на месте снятого — важный диагности­ческий признак. Пленка не растирается между предметными стеклами и тонет при погружении в воду. В поздние сроки на­леты становятся грубыми, рыхлыми и легче снимаются. На фоне серотерапии они исчезают в течение 3—4 дней. Миндалины умеренно отечны. Отмечается неяркая гиперемия с цианотичным оттенком.

Островчатая форма характеризуется наличием на миндали­нах плотно сидящих островков белого или серовато-белого цвета. Интоксикация слабо выражена или совсем отсутствует, реак­ция лимфатических узлов незначительная.

Катаральная форма. Относится к атипичному варианту те­чения дифтерии, при котором отмечается только небольшая гиперемия и отечность миндалин. Температурная реакция и интоксикация могут отсутствовать. В установлении диагноза помогают эпидемиологические данные и бактериологические исследования. Локализованные формы дифтерии глотки без специфического лечения могут прогрессировать и переходить в распространенную.

Распространенная дифтерия глотки. Встречается в 15—18 %. При этой форме налет выходит за миндалины на слизистую оболочку небных дужек, язычка, а иногда и стенки глотки. Симптоматика распространенной формы мо­жет быть такой же, как локализованной дифтерии, однако не­редко интоксикация и отек миндалин более выражены, лим­фатические узлы больших размеров и более болезненны. Отек шейной клетчатки отсутствует.

Токсическая форма. Часто начинается бурно. Температура в первые часы повышается до 40 °С. Больные бледные, вялые, сонливые, жалуются на сильную слабость, головную боль и боли в горле, иногда в области живота, шее. С первых часов в глотке отмечаются гиперемия и отек миндалин, язычка, ду­жек, который предшествует появлению налетов. При резко выраженном отеке миндалины соприкасаются, почти не остав­ляя просвета. Налеты вначале в виде нежной паутинообразной сети или желеобразной пленки, легко снимаются, но на этом же месте быстро возникают вновь. На 2—3-й день болезни налеты толстые, грязно-серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на дужки, маленький язы­чок, мягкое и твердое небо. Гиперемия глотки к этому време­ни уменьшается, имеет синюшный оттенок, а отек увеличи­вается. Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта специфический сладковато-приторный запах, дыхание затруд­нено, шумное, хрипящее, голос с носовым оттенком. Все шейные лимфатические узлы увеличены, эластичны и болез­ненны. Развивается отек шейной клетчатки. Выраженность и рас­пространенность отека шейной клетчатки адекватны общеток­сическим проявлениям и лежат в основе подразделения ток­сической дифтерии. Отек шейной клетчатки I степени достигает середины шеи, II степени — распространяется до ключи­цы, III степени — ниже ключицы.

Особенностью современного течения токсических форм дифтерии у взрослых является частое развитие комбинирован­ных форм с поражением ротоглотки, гортани и носа. Такие формы имеют быстро прогрессирующее злокачественное тече­ние и плохо поддаются терапии.

Субтоксическая форма дифтерии глотки. При этой форме в отличие от токсической интоксикация и изменения в глотке менее выражены, отечность или пастозность шейной клетчат­ки незначительные. Более выраженный отек шейной клетчат­ки может быть только с одной стороны.

Гипертоксическая и геморрагическая формы. Относятся к наи­более тяжелым проявлениям дифтерии. При гипертоксической форме резко выражены симптомы интоксикации: гипертермия, судороги, коллапс, бессознательное состояние. Пленки обшир­ные; характерен прогрессирующий отек ротоглотки и шейной клетчатки. Течение болезни молниеносное. Летальный исход наступает на 2—3-й день болезни вследствие развития инфекционно-токсического шока и(или) асфиксии. При геморраги­ческой форме налеты пропитываются кровью, отмечаются множественные кровоизлияния на коже, кровотечения из носа, глотки, десен, желудочно-кишечного тракта.

Дифтерия гортани, или дифтерийный (истин­ный) круп.  Поражение гортани может быть изолированным и комбинированным (дыхательные пути, глотка и/или нос).

В зависимости от распространения процесса различают диф­терийный круп локализованный (дифтерия гортани); дифтерий­ный круп распространенный: дифтерия гортани и трахеи, диф­терия гортани, трахеи и бронхов — дифтерийный ларинготрахеобронхит.

В клинической картине крупа выделяют три стадии: ката­ральную, или дисфоническую, стенотическую и асфиксическую.

Дисфоническая стадия начинается постепенно с повышения температуры тела до 38 °С, умеренной интоксикации (недо­могание, снижение аппетита), грубого лающего кашля и осип­лости голоса. Продолжается она 1—3 сут и в дальнейшем пе­реходит во вторую — стенотическую стадию. Появляются шум­ное дыхание с затрудненным вздохом, втяжение межреберий, над- и подключичных впадин, яремной ямки, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры (грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышц и др.). Голос осиплый или афоничный, кашель постепенно становится беззвучным. Стенотический период продолжается от нескольких часов до 2—3 сут. В переходный период от стадии стеноза в стадию ас­фиксии присоединяются сильное беспокойство, чувство стра­ха, потливость, цианоз губ и носогубного треугольника, вы­падение пульса на входе («парадоксальный пульс»). При отсут­ствии своевременной помощи наступает асфиксическая стадия. Дыхание становится частым, поверхностным, аритмичным, но менее шумным, уменьшается втяжение податливых мест груд­ной клетки. Состояние больных прогрессивно ухудшается. Кож­ные покровы бледно-серого цвета, цианоз не только носогуб­ного треугольника, но и кончика носа и губ, пальцев рук и ног. Тонус мышц резко снижен, конечности холодные. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление падает, зрачки расширены. В дальнейшем нарушается сознание, развиваются судороги, наблюдается непроизвольное отхождение кала и мочи. Смерть наступает от асфиксии.

Своевременное проведение специфической терапии предот­вращает последовательное развитие всех стадий дифтерийного крупа. Через 18—24 ч после введения противодифтерийной сыворотки клинические проявления болезни начинают купи­роваться.

Дифтерия гортани у взрослых имеет ряд особен­ностей. Классические симптомы крупа такие же, как у детей: сиплый голос, шумное стенотическое дыхание, афония, учас­тие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, однако втя­жение при вдохе податливых участков грудной клетки нередко отсутствует. У части больных единственным симптомом пора­жения гортани является осиплость голоса (даже при нисходя­щем крупе). О развитии дыхательной и сердечно-сосудистой не­достаточности можно предполагать по бледности кожи, циа­нозу носогубного треугольника, ослаблению дыхания, тахикар­дии и экстрасистолии. Эти симптомы служат показанием для оперативного лечения (трахеостомии).

Дифтерия носа. Начало болезни постепенное, с незна­чительных симптомов интоксикации. Температура тела умерен­но повышена или нормальная. Из носа, чаще из одной нозд­ри, появляются серозные, а затем серозно-гнойные, сукро­вичные выделения (катаральная форма), вызывающие мокнутие, образование трещин, корочек в преддверии носа и на верхней губе. Носовые ходы при осмотре сужены из-за отеч­ности слизистой оболочки, на носовой перегородке обнару­живаются эрозии, язвочки, корочки и кровянистые выделе­ния (катарально-язвенная форма) или белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой оболочке (пленчатая форма). Иногда процесс выходит за пределы слизистой обо­лочки носа, приобретая черты распространенной или токси­ческой формы.

Течение дифтерии носа длительное, упорное. Своевремен­ное введение антитоксической сыворотки приводит к быстро­му выздоровлению.

Дифтерия глаз, кожи, ран, уха, наружных половых орга­нов наблюдается редко.

Дифтерия глаз. Фибриновый налет находится на конъ­юнктиве и может распространяться на глазное яблоко; процесс чаще односторонний. На пораженной стороне веки отечны, уплотнены, из конъюнктивального мешка появляется незна­чительное гнойное отделяемое с примесью крови. Общее со­стояние больных нарушается незначительно.

Дифтерия кожи. Развивается при повреждении эпите­лиального покрова. Образуется плотная фибриновая пленка, на­блюдается отечность кожи или слизистых оболочек в месте тре­щин, царапин, ран, опрелостей, экзематозных участков. Вос­палительный процесс у девочек локализуется на слизистых оболочках наружных половых органов. Дифтерия пупочной раны может встречаться у новорожденных.

Клиническая картина дифтерии у привитых. Несоблюдение сроков вакцинации и ревакцинации, а также перенесенные другие заболевания, неблагоприятные экологи­ческие и социальные факторы снижают напряженность про­тиводифтерийного иммунитета и создают предпосылки для возникновения дифтерии. Течение дифтерии у привитых обычно достаточно гладкое, реже встречаются осложнения. Интокси­кация уменьшается на 2—3-й день болезни, отек незначитель­ный, пленки чаще всего островчатые, неплотно спаяны с подлежащей тканью, могут самопроизвольно расплавляться, глотка очищается к 3—5-му дню заболевания. Такая клиничес­кая картина отмечается обычно в тех случаях, когда болезнь возникает на фоне остаточного противодифтерийного имму­нитета. При полном отсутствии прививочного иммунитета сим­птоматика дифтерии не отличается от таковой у непривитых.