Дизентерия: патологоанатомическая картина и патогенез

Патогенез и патологоанатомическая картина дизентерии.

Часть бактерий, обладающих способностью к инвазии, пре­одолев все барьеры, проникает в цитоплазму энтероцитов. Некоторые шигеллы достигают собственного слоя слизистой оболочки. Однако большинство микроорганизмов фагоцитиру­ются нейтрофилами и макрофагами на уровне базальной мем­браны.

Жизнедеятельность шигелл в тонкой кишке сопровождает­ся продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение — выделением эндотоксинов. Симптомы интоксикации, а также боли в мезогастрии, возникающие в начальном периоде бо­лезни, во многом обусловлены действием эндотоксина, пирогенных субстанций и биогенных аминов. Эти вещества выделя­ются при разрушении части фагоцитов, инфицированных шигеллами. Повышение секреции жидкостей и солей в просвет тонкой кишки определяет развитие диарейного синдрома. Стул в этом периоде заболевания обильный, содержит большое количество жидкости.

Параллельно с этими процессами происходит инвазия ши­гелл в эпителиальные клетки толстой кишки с последующим развитием типичной для дизентерии симптоматики колита.

Преимущественное поражение дистальных отделов толстой кишки может быть обусловлено сравнительно продолжитель­ным скоплением в ней кишечного содержимого, токсинов и бактерий, создающих благоприятные условия для массивной инвазии возбудителя в колоноциты. Этому способствует и дисбактериоз кишечника.

При инвазии шигеллами слизистой оболочки толстой киш­ки эпителиоциты поражаются неравномерно, при этом умень­шается количество бокаловидных клеток, отторгаются эпите­лиальные клетки, что ведет к появлению поверхностных мик­роэрозий. Тяжелое течение заболевания может сопровождаться выраженной инфильтрацией слизистой оболочки кишки нейтрофилами и развитием вторичных абсцессов в криптах.

В большинстве случаев шигеллеза основная часть бактерий задерживается фагоцитирующими клетками на уровне базаль­ной мембраны. Лишь при тяжелых формах заболевания возбу­дители могут в значительном количестве распространяться в подслизистую основу и брыжеечные лимфатические узлы.

Возникающая иногда в этих случаях кратковременная бак­териемия не имеет патогенетического значения и не меняет представления о дизентерии как о «локализованной инфекции». Основное значение в патогенезе дизентерии имеют токсины бактерий. Шигеллы, находящиеся в слизистой оболочке внеклеточно, подвергаются фагоцитозу нейтрофилами и макрофа­гами с образованием токсичных веществ, оказывающих на организм системное и местное воздействие.

Действие токсинов шигелл в организме больного человека неоднозначно. Экзотоксин бактерии Григорьева — Шиги и белковая часть эндотоксина оказывают выраженное нейротоксическое действие. Всасываясь в кровь, нейротоксины повреж­дают различные ткани и органы, в первую очередь централь­ную нервную систему, периферические ганглии вегетативной нервной системы и симпатико-адреналовую систему. Клиничес­ки это проявляется синдромом интоксикации и нарушением всех видов обмена.

Липополисахаридная часть эндотоксина и цитотоксина об­ладает выраженным энтеротропизмом и поражает слизистую оболочку толстой кишки. Энтеротоксины, активируя аденилатциклазу, способствуют накоплению жидкости и электролитов в кишечном содержимом.

Возбудитель и его токсины при повреждении ими фагоци­тов и клеток слизистой оболочки способствуют выходу биоло­гически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простагландины), которые нарушают микроциркуляцию в ки­шечной стенке, повышают интенсивность воспалительного процесса и расстройств функций кишечника (моторики, сек­реции, всасывания).

Нарушение иннервации кишечника, воспалительные изме­нения его слизистой оболочки клинически проявляются рез­кими спастическими болями в животе. Спазмы и неравномер­ные сокращения отдельных сегментов кишки приводят к за­держке содержимого кишечника в верхних его отделах. Этим объясняется выделение в типичных и тяжелых случаях дизен­терии скудного бескалового содержимого, состоящего из вос­палительного экссудата. Судорожное сокращение мышц сигмо­видной и прямой кишки обусловливает болезненные ложные позывы к дефекации и тенезмы (ощущение жжения или саднения в заднем проходе и как бы незаконченного акта дефекации).

В период разгара болезни достигает максимального,разви­тия местный патологический процесс, продолжается воздей­ствие токсинов, нарастает кишечный дисбактериоз.

При тяжелом течении дизентерии, особенно у детей, воз­никают явления токсикоза и эксикоза с развитием острой со­судистой недостаточности с возможным смертельным исходом заболевания.

Параллельно с повреждающими факторами включаются адаптационные и компенсаторные механизмы, обеспечиваю­щие саногенез и ведущие к преодолению инфекции. В зависи­мости от напряженности патогенетических и саногенетических механизмов дизентерийный процесс может протекать в субкли­нической, стертой и клинически выраженной формах.

Характер и тяжесть течения дизентерии определяются и видом возбудителя. Наиболее тяжелым течением с ярко выра­женным симптомокомплексом нейротоксикоза и колитического синдрома отличается дизентерия, обусловленная шигеллами Григорьева — Шиги и Флекснера. Шигеллы Зонне могут вы­зывать гастроэнтерит, имеющий много общих клинических черт с токсикоинфекциями.

В некоторых случаях болезнь принимает затяжное и хрони­ческое течение. Этому способствуют иммунодефицитные состо­яния, обусловленные сопутствующими заболеваниями, небла­гоприятным преморбидным фоном и др.

Патологоанатомические изменения при дизентерии наибо­лее выражены в дистальном отделе толстой кишки. При ди­зентерии наблюдаются четыре стадии поражения кишечника: 

1) острое катаральное воспаление; 

2) фибринозно-некротическое воспаление ; 

3) стадия образования язв; 

4) заживление язв.

Катаральное воспаление характеризуется отеком, гиперемией слизистой оболочки и подслизистой основы толстой кишки; нередко наблюдаются мелкие кровоизлияния и эрозии. На поверхности слизистой оболочки и в просвете кишки обнару­живается слизистый или слизисто-геморрагический экссудат.

При микроскопическом исследовании отмечаются сосудис­тые расстройства — усиление проницаемости капилляров стромы, очаговые или обширные геморрагии. Отек стромы и базальной мембраны приводит к дистрофическим изменениям эпителия, а в тяжелых случаях — к образованию эрозий и язв. Характерны гиперпродукция слизи и в различной степени выраженная лимфоцитарно-плазматическая инфильтрация стромы. При резко выраженном катаральном воспалительном процессе строма может быть инфильтрирована нейтрофилами.

Фибринозно-некротические изменения проявляются в виде грязно-серых плотных налетов на слизистой оболочке кишеч­ника. Некроз может достигать подслизистой основы и мышеч­ного слоя стенки кишки. Подслизистая основа утолщена, ин­фильтрирована нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцита­ми. Гнойное расплавление и отторжение некротических масс приводят к образованию язв. Язвы при дизентерии чаще по­верхностные, с плотными краями.

Регенерация эпителия при остром катаральном воспалении начинается рано, на 2—3-й день болезни, однако полное мор­фологическое и функциональное восстановление даже при легких и стертых формах дизентерии наступает, как правило, не раньше 4—5-й недели. При деструктивных изменениях ре­генерация происходит медленно. Длительно сохраняются вос­палительные явления и сосудистые расстройства.

Морфологические изменения при хронической дизентерии характеризуются вялым течением воспалительного процесса с деформацией крипт и участками атрофических изменений сли­зистой оболочки кишки.

При аутопсии наряду с характерными поражениями кишеч­ника обнаруживают дистрофические изменения клеток подслизистого (мейснерова) и межмышечного (ауэрбахова) сплете­ний, симпатических узлов, межпозвоночных ганглиев и т.д. В остальных органах и тканях выявляют различной степени ди­строфические изменения.