Холера: диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностика холеры.

Характерными для типичных форм холеры признаками яв­ляются острое и часто внезапное начало болезни, возникно­вение водянистой диареи и рвоты, не сопровождающихся бо­лями в животе и лихорадочной реакцией, прогрессирующее нарастание признаков дегидратации и деминерализации (сни­жение тургора кожи, гемодинамические расстройства, одыш­ка, олигурия, судороги).

Правильному распознаванию холеры способствуют резуль­таты лабораторного обследования больных. Современная бак­териологическая диагностика холеры включает полный поэтап­ный ход исследования («классическое исследование»), занима­ющий 36 ч, и ускоренные методы выделения холерного виб­риона, позволяющие получить ответ через 1,5—5 ч.

Исследования в полном объеме проводятся по определен­ной схеме и направлены на выделение чистой культуры виб­риона и ее идентификацию на основании изучения морфоло­гических свойств. Первым этапом исследования является пер­вичная бактериоскопия фиксированных этанолом, смесью Никифорова и окрашенных по Граму или разведенным карбо­ловым фуксином мазков из каловых и рвотных масс. При мик­роскопии холерные вибрионы выявляются в скоплениях в виде стайки рыб. Однако это исследование имеет лишь ориентиро­вочное значение. 

Основной метод специфической диагностики холеры — бактериологический, направленный на выделение культуры возбудителей из каловых и рвотных масс, а при смертельных исходах болезни — из отрезков тонкой кишки. В периоде ре-конвалесценции, а также у вибриононосителей для контроля санации производят посевы дуоденального содержимого. Ма­териал для исследования следует брать до назначения антибио­тиков и не ранее 24—36 ч после их отмены. Пробы каловых масс берут с помощью резиновых катетеров и стеклянных тру­бочек или алюминиевой петли, а также ватного ректального тампона.

Посевы нативного материала должны проводиться в тече­ние 3 ч с момента его взятия на жидкие (1 % щелочная пептонная вода, 1 % таурохолаттеллуритная пептонная вода, сре­да Монсура и др.) и твердые (среда Дьедона, агар Хоттингера, холерная среда Оксоида, TCBS) питательные среды. При исследовании в более поздние сроки нужно применять среды-консерванты (среда Монсура, щелочная пептонная вода, сре­да Кэри — Блека, щелочная консервирующая жидкость с мор­ской солью) из расчета 10 мл среды на 1—3 мл испражнений. Идентификация чистой культуры производится по результатам изучения ее морфобиологических свойств.

Вид и биовар возбудителя определяют с помощью развер­нутой реакции агглютинации с противохолерной ОI-сывороткой и типовыми OI-сыворотками Инаба и Огава. Положитель­ной считается реакция до 1/2 титра сыворотки. Биовар вибрио­нов определяется по лизабельности типовыми фагами С (IV Мукерджи) и Эль-Тор II, а также по реакции гемагглютинации куриных эритроцитов, по результатам пробы с полимиксином В и др.

Положительный ответ при описанном ходе исследования можно получить через 18—24 ч, а отрицательный — через 36 ч.

Наряду с «классическими» имеются и ускоренные методы бактериологической диагностики холеры: метод иммобилиза­ции и микроагглютинации вибрионов под влиянием противо­холерной О-сыворотки с использованием фазовоконтрастного микроскопа. Диагноз можно установить через несколько минут. Метод макроагглютинации под влиянием специфичес­кой противохолерной О-сыворотки при подращивании натив­ного материала на пептонной воде (результат можно получить через 3—4 ч). Иммунофлюоресцентная диагностика, основан­ная на специфическом свечении комплекса антиген — анти­тело, позволяет дать ответ через 1,5—2 ч. Производят также реакцию адсорбции фага и др.

Определенное диагностическое значение могут иметь серо­логические методы (реакция нейтрализации, иммунофермен­тный метод и др.), направленные на выявление антитоксичес­ких и вибриоцидных антител.

Дифференциальная диагностика холеры.

В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики холеры с острыми хирургическими заболевания­ми органов брюшной полости (высокая непроходимость кишеч­ника и др.).

При клинической диагностике холеру необходимо дифференцировать от гастроинтестинальных форм сальмонеллеза, острой дизентерии Зонне, острых гастроэнтеритов, вызванных протеем, энтеропатогенными кишечными палочками, стафилококковых пищевых отравлений, ротавирусных гастроэнтеритов. Холера протекает без развития гастрита и энтерита и лишь условно можно относить ее к группе инфекционных гастроэнтеритов. Главное отличие состоит в том, что при холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в животе. Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса. При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляется рвота, а затем спустя несколько часов - понос. При холе­ре, наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без других признаков гастрита). Для холеры характерна такая потеря жидкости с испражнениями и рвотными массами, которая в очень короткий срок (часы) достигает объема, практически не встречающегося при диареях другой этиологии - в тяжелых случаях объем теряемой жидкости может превышать массу тела больно­го холерой.