Холера: симптомы и течение, осложнения и прогноз

Симптомы холеры.

    Инкубационный период болезни колеблется от нескольких часов до 5 дней, составляя в среднем около 48 ч. Заболевание может развиться в типичной и атипичной формах. При ти­пичном течении различают легкую, средней тяжести и тяже­лую формы болезни в соответствии со степенью дегидрата­ции. При атипичном течении различают стертую и молние­носную формы. При холере Эль-Тор часто наблюдается суб­клиническое течение инфекционного процесса в виде вибриононосительства.

    В типичных случаях болезнь развивается остро, часто внезап­но: ночью или утром больные ощущают императивные позы­вы на дефекацию без тенезмов и болей в животе. Часто отме­чаются дискомфорт, урчание и переливание вокруг пупка или внизу живота. Стул обычно обильный, испражнения вначале имеют каловый характер с частицами непереваренной пищи, затем становятся жидкими, водянистыми, желтого цвета с плавающими хлопьями, в дальнейшем светлеют, обретая вид рисового отвара без запаха, с запахом рыбы или тертого кар­тофеля. В случае легкого течения болезни может быть от 3 до 10 дефекаций в сутки. У больного снижается аппетит, быстро появляются жажда и мышечная слабость. Температура тела обычно остается нормальной, у ряда больных выявляется суб­фебрилитет. При осмотре можно выявить учащение пульса, сухость языка. Живот втянут, безболезнен, определяется урча­ние и переливание жидкости по ходу тонкой кишки. При бла­гоприятном течении болезни диарея продолжается от несколь­ких часов до 1—2 сут. Потеря жидкости не превышает 1—3% массы тела (I степень дегидратации). Физико-химические свой­ства крови не нарушаются. Заболевание заканчивается выздо­ровлением. В случае прогрессирования болезни отмечается на­растание частоты стула (до 15—20 раз в сут), испражнения обильные, водянистые в виде рисового отвара. Обычно присо­единяется многократная обильная рвота «фонтаном» без тош­ноты и болей в эпигастрии. Рвотные массы быстро становятся водянистыми с желтоватым прокрашиванием из-за примеси желчи (греч. chole rheo — «истечение желчи»). Профузный по­нос и многократная обильная рвота быстро, в течение несколь­ких часов, приводят к выраженному обезвоживанию (II сте­пень дегидратации) с потерей количества жидкости, состав­ляющего до 4—6 % от массы тела больного.

    Общее состояние ухудшается. Нарастают мышечная слабость, жажда, сухость во рту. Вследствие тканевой гипоксии, нару­шения водно-электролитного обмена, развития ацидоза и на­копления молочной кислоты у некоторых больных появляют­ся кратковременные судороги икроножных мышц, стоп и ки­стей, снижается диурез. Температура тела остается нормальной или субфебрильной. Кожа больных сухая, тургор ее снижен, часто наблюдается нестойкий цианоз. Слизистые оболочки так­же сухие, часто появляется осиплость голоса. Характерны уча­щение пульса, снижение артериального давления, преимущественно пульсового. Нарушения электролитного состава крови непостоянны. Отмечается компенсированный метаболический ацидоз. У некоторых больных можно выявить небольшое по­вышение относительной плотности крови (1,026—1,029 при норме 1,026) и увеличение показателей гематокрита (0,51—0,54 при норме 0,40—0,50).

    При своевременной адекватной терапии исчезают рвота, диарея, восстанавливаются диурез и физико-химические показатели крови, состояние больного улучшается и в течение 2—3 дней наступает выздоровление.

    В случае отсутствия рациональной и своевременной терапии часто в течение нескольких часов потеря жидкости достигает 7—9 % массы тела (III степень дегидратации). Состояние боль­ных прогрессивно ухудшается, развиваются признаки выражен­ного эксикоза: заостряются черты лица, западают глаза, уси­ливается сухость слизистых оболочек и кожи, она на кистях сморщивается («руки прачки»), усиливается также мышечный рельеф тела, выражена афония, появляются тонические судо­роги отдельных групп мышц. Отмечаются резкая артериальная гипертензия, тахикардия, распространенный цианоз. Кислород­ная недостаточность в тканях усугубляет ацидоз и гипокалиемию. В результате гиповолемии, гипоксии и потери электро­литов снижается клубочковая фильтрация в почках, возника­ет олигурия. Температура тела при этом нормальная или сни­жена. Относительная плотность крови повышается до 1,030— 1,035, индекс гематокрита 0,55—0,65, нарастают метаболичес­кий ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, появляется компен­саторная гипернатриемия, возможна азотемия.

    Несмотря на выраженную гиповолемию, неустойчивую ком­пенсацию, адекватная терапия быстро, в течение 1—3 сут вос­станавливает нарушенное равновесие всех видов обмена в орга­низме больного.

    При прогрессирующем течении болезни у нелеченых боль­ных количество теряемой жидкости достигает 10 % от массы тела и более (IV степень дегидратации), развивается декомпенсированный дегидратационный шок. В тяжелых случаях холеры шок может развиться в течение первых 12 ч болезни. Состоя­ние больных неуклонно ухудшается: обильная диарея и мно­гократная рвота, наблюдаемые в начале болезни, в этом пе­риоде урежаются или полностью прекращаются. Характерен выраженный диффузный цианоз, нередко кончик носа, уш­ные раковины, губы, маргинальные края век приобретают фиолетовую или почти черную окраску. Черты лица еще боль­ше заостряются, появляется синюшность вокруг глаз (симптом «темных очков»), глазные яблоки глубоко западают, поверну­ты кверху (симптом «заходящего солнца»). На лице больного выражены страдание, мольба о помощи — facies cholerica. Го­лос беззвучный, сознание длительное время сохранено. Тем­пература тела снижается до 35—34°С, в связи с чем эту фор­му болезни в прошлом называли холерным алгидом (от лат. algus — холодный). Кожные покровы холодные на ощупь, лег­ко собираются в складки и длительное время (иногда в тече­ние часа) не расправляются — «холерная складка». Пульс аритмичный слабого наполнения и напряжения (ните­видный), почти не прощупывается. Выражена тахикардия, тоны сердца почти не слышны, артериальное давление практически не определяется. Нарастает одышка, дыхание аритмичное, поверхностное (до 40—60 дыханий в минуту), неэффективное. Больные часто дышат открытым ртом из-за удушья, в акте ды­хания участвует мускулатура грудной клетки. Судороги тони­ческого характера распространяются на все группы мышц, в том числе на диафрагму, что приводит к мучительной икоте. Живот западает, болезненный во время судорог его мышц, мяг­кий. Обычно наступает анурия. В гемограмме вследствие сгуще­ния крови определяются увеличенное количество эритроцитов до 6—8х10¹²/л крови и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Относительная плотность крови повышается до 1,038—1,050, индекс гематокрита достигает 0,60—0,70, нарастают азотемия, резкий дефицит ионов калия, хлора, гидрокарбонатов, разви­вается декомпенсированный метаболический ацидоз и респи­раторный алкалоз.

    Продолжительность этой формы холеры от нескольких ча­сов до нескольких суток. При отсутствии своевременного и полноценного лечения утрачивается сознание, наступает кома и асфиксия. Летальность при этой форме холеры достигает 60%.

    Сухая холера протекает без поноса и рвоты, характеризует­ся острым началом, быстрым развитием дегидратационного шока, резким падением артериального давления, учащением дыхания, афонией, анурией, судорогами всех групп мышц, менингеальными и энцефалитическими симптомами. Смерть наступает в течение нескольких часов. Эта форма холеры встре­чается очень редко у ослабленных больных.

    При молниеносной форме холеры наблюдаются внезапное начало и бурное развитие дегидратационного шока с резким обезвоживанием организма.

    Особо тяжелое течение холера приобретает у детей первых лет жизни. Ввиду несовершенства физиологических механизмов адаптации у детей быстро возникают декомпенсированные формы обезвоживания, однако вследствие гидрофильности тканей детского организма клинические признаки эксикоза могут быть выражены нерезко. Быстро нарастают гипокалиемия, сопровождающаяся судорогами, циркуляторная и дыха­тельная недостаточность, анурия, часто развиваются призна­ки энцефалопатии и кома.

Осложнения холеры.

Прогноз холеры.