Корь: симптомы и течение

Симптомы кори.

    Инкубационный период продолжается обычно 9, чаще 11 дней; редко он сокращается до 7 дней или удлиняется до 21— 28 дней (в результате пассивной профилактики иммуноглобу­лином в очаге инфекции).

    Заболевание начинается остро с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура тела, в тяжелых случаях до 39 °С и выше; иногда утренняя температура выше вечерней. Больные становятся вя­лыми, раздражительными, дети — капризными, плаксивыми, жалуются на головные боли. Аппетит снижается, нарушается сон. Возникает и неуклонно нарастает ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита (или ларинготрахеобронхита) — частый, короткий, сухой, «лающий», навязчивый, мучительный кашель, осиплость голоса. Всегда развиваются конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекция сосудов склер, слезотечение, а иногда и светобоязнь. Триада симптомов — насморк, кашель, конъюн­ктивит — необычайно характерна для катарального периода кори. Характерен и внешний вид больного: одутловатое лицо, припухшие глаза, нос и губы.

    К концу 1-го или на 2-й день болезни появляется чрезвы­чайно ценный диагностический симптом кори —пятна Вельс­кого — Филатова — Коплика — патогномоничный признак этого заболевания. Обнаружение этих пятен позволяет поста­вить правильный и окончательный диагноз кори в ранние сроки болезни еще до появления сыпи.

    Наличие пятен Вельского — Филатова — Коплика создает впечатление, что слизистая оболочка щек посыпана манной крупой или отрубями. Пятна могут быть скудными и обильны­ми; они располагаются напротив малых коренных зубов в виде мелких белого цвета пятнышек, возвышающихся над поверх­ностью слизистой оболочки и окруженных красным ободком. В некоторых, редких, случаях пятна сливаются и распростра­няются на слизистые оболочки всей полости рта (за исключе­нием твердого и мягкого неба) и конъюнктиву. Описаны слу­чаи их появления на слизистой оболочке ануса и вульвы. Пят­на Вельского — Филатова — Коплика существуют 2—3 дня и к моменту появления сыпи обычно исчезают. В редких случа­ях, когда они сохраняются и в первые часы и дни экзантемы, необходимость в дифференциальном диагнозе коревой сыпи отпадает. После исчезновения пятен внимательный врач может заметить бархатистость в местах их бывшей локализации.

    Одновременно с пятнами Вельского — Филатова — Коплика или за день до появления коревой сыпи на твердом небе, дужках, миндалинах, задней стенке глотки можно видеть энан­тему — неправильной формы крупные красные пятна.

    Общая продолжительность продромального периода — 3— 4 дня, очень редко меньше (1—2 дня) или больше (6—8 дней). К концу его, в большинстве случаев на 4-й день, температура тела заметно снижается, а иногда нормализуется («врез» на температурной кривой), что создает впечатление о переломе в течении заболевания.

    Однако на следующий день (как правило, 5-й день болез­ни) температура тела вновь повышается, иногда выше, чем во все предшествующие дни, усиливаются все симптомы продро­мального периода и возникает экзантема. Начинается пери­од высыпания:  элементы сыпи имеют пятнисто-папулез­ный характер, точнее, папулезно-пятнистый, так как началь­ным высыпным элементом при кори является мягкая на ощупь красноватая папула диаметром около 2 мм, которая через не­сколько часов как бы присаживается, вокруг нее «расплывается» гиперемированный ободок — из инициальной коревой папулы образуется типичное коревое пятно. Так формируется очень важная дифференциально-диаг­ностическая особенность коревой сыпи: тенденция к слиянию ярко-красных высыпных элементов и образованию причудли­вых фигур «с неровными краями, как бы изгрызанными, или лучистыми краями». Экзантема при кори яркая, грубая, хорошо заметная, ее нельзя не увидеть; обыч­но она очень обильная, количество элементов постоянно уве­личивается. В редких, главным образом тяжелых, случаях на фоне типичной сыпи могут появляться отдельные петехий.

    Свободная от сыпи кожа всегда нормальной окраски. Глав­ной особенностью коревой экзантемы является этапность вы­сыпания. Это настолько важный и постоянный признак, что его замечают сами больные и окружающие их лица. Первые элементы появляются на лице и за ушами и в течение 1-го дня распространяются на шею и верхнюю часть груди. На 2-й день сыпь возникает на туловище, бедрах и руках, на 3-й день — на голенях и стопах, причем к этому времени коревые эле­менты на лице заметно бледнеют. Высыпания могут сопровож­даться несильным зудом.

    Угасание сыпи происходит в том же порядке, что и ее по­явление: сверху вниз в течение 3 дней. Элементы экзантемы теряют папулезный характер, приобретают вид бурых, а затем коричневатых пятен с мелким отрубевидным шелушением. Эта пигментация сохраняется до 1,5—3 нед.

Лихорадка, ринит, ларингит, конъюнктивит, пятна Вельс­кого — Филатова — Коплика и экзантема — обязательные, самые яркие и наиболее ценные проявления кори. Но клини­ческая картина заболевания этим не исчерпывается. Практи­чески у всех больных в катаральный период и период высыпа­ния выявляются небольшое увеличение и чувствительность при пальпации периферических лимфатических узлов, особенно шейных и затылочных; почти у половины больных увеличива­ется селезенка, реже определяется гепатомегалия.

Наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы: в первую неделю — тахикардия, приглушение тонов сердца без смещения его границ, небольшое повышение АД. Затем ста­новятся более характерными брадикардия и дыхательная арит­мия, смещение границ сердца за счет его расширения, тоны сердца остаются приглушенными, может появиться систоли­ческий шум на верхушке и в точке Боткина.

При вовлечении в патологический процесс трахеи и брон­хов обнаруживаются тимпанический оттенок перкуторного зву­ка, многочисленные сухие и разнокалиберные влажные хри­пы, могут появляться одышка и цианоз.

Довольно закономерна симптоматика поражения желудоч­но-кишечного тракта: снижение аппетита, тошнота, иногда рвота и учащение стула. Язык у больных корью влажный, об­ложен белым налетом, слюноотделение усилено. Живот мяг­кий, иногда несколько вздут, у отдельных больных чувствите­лен и даже болезнен при пальпации.

В гемограммах в периоды клинической манифестации кори характерны лейкопения, относительная и абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз, эозинопения или анэозинофилия. В период высыпания в периферической крови появ­ляются плазматические клетки, возможна тромбоцитопения, СОЭ нормальная или незначительно повышенная. Красная кровь обычно не изменена.

В анализе мочи небольшая протеинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия, которые отражают степень интоксикации, столь свойственной этому заболеванию.

Принято различать типичные формы кори, которые могут иметь легкое, средней тяжести и тяжелое течение, и атипич­ные формы. Среди атипичных наибольшее значение имеет митигированная корь, или корь у привитых.

Митигированная корь. Эта форма заболевания встре­чается у лиц, получивших пассивную (введением иммуногло­булина в инкубационный период) или активную (коревой вак­циной) профилактику. Она всегда протекает легче типичной кори и отличается рядом особенностей: более продолжитель­ным инкубационным периодом (21—26 дней), сокращенным до 1—2 дней продромальным (катаральным) периодом, кото­рый протекает на фоне субфебрилитета или даже при нормаль­ной температуре тела при слабовыраженных симптомах рини­та, ларингита и конъюнктивита и частом отсутствии пятен Вельского — Филатова — Коплика. Период высыпания также сокращен, этапность высыпаний обычно нарушена: сыпь либо появляется одновременно и сразу, либо в беспорядке, элемен­тов обычно немного, а сами они мельче, бледнее и не склон­ны к слиянию. Пигментация после сыпи неяркая, исчезает быстро (менее чем за 1 нед), шелушения обычно не бывает или оно слабо выражено.

Клиническая диагностика этой формы кори трудна, грамот­но собранный эпидемиологический диагноз может помочь ус­тановлению диагноза. Уверенность в диагностике митигированной кори дает серологическое обследование.

Особенности течения кори у взрослых. У боль­шинства взрослых больных корь протекает тяжело, с выражен­ными симптомами интоксикации — высокой лихорадкой, анорексией, рвотой, головными болями, адинамией, нарушени­ем сна, крайней раздражительностью и даже утратой ориен­тировки во времени и окружающей обстановке. При этом ка­таральные явления могут быть выражены слабее, чем у детей. Замечено также, что у взрослых пятна Вельского — Филато­ва — Коплика обычно многочисленны, шире распространяются по слизистым оболочкам. Период высыпаний существенных особенностей не имеет, если не считать, что количество эле­ментов у взрослых обычно больше, чем у детей, и они прояв­ляют бблыпую склонность к слиянию. У взрослых чаще встречается геморрагическая петехиальная сыпь наряду с типичны­ми элементами. Все эти причины обусловливают более выра­женное, чем у детей, отрубевидное шелушение элементов сыпи. У взрослых чаще развиваются осложнения — энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты. Изучается вопрос о возник­новении некоторых пороков развития плода вследствие его инфицирования вирусом кори от заболевшей во время бере­менности матери. Одни авторы считают, что врожденная корь возможна, но пороков развития не вызывает; другие приводят данные о 85 % риске врожденных пороков при инфицирова­нии 5—8-недельного зародыша и 50 % риске при инфициро­вании 9—12-недельного зародыша.