Малярия: эпидемиология, патогенез и патологоанатомическая картина

Эпидемиология малярии.

Источником возбудителей является инвазированный человек, в крови которого имеются гаметоциты плазмодиев, — больной с пер­вичными и рецидивными признаками малярии, паразитоноситель (в том числе и гаметоноситель).

Основной механизм заражения — трансмиссивный, через укус инвазированной самки комаров рода Anopheles, в организме кото­рой завершилась спорогония (так называемая спорозоитная инвазия).

Заражение малярией возможно парентеральным путем: при транс­фузиях крови от донора-паразитоносителя, при проведении лечебно-диагностических манипуляций недостаточно обработанными инстру­ментами, а также в родах или изредка, при тропической малярии, через плаценту (так называемая шизонтная инвазия, в том числе врожденная малярия).

В трансмиссивной передаче малярийных паразитов участвуют около 80 видов комаров Anopheles, из них более активными переносчика­ми возбудителей малярии являются в России A. maculipennis, A.pulcherrimus и др.

Восприимчивость к малярии высокая, особенно у детей раннего возраста, которые в эндемичных районах составляют основной кон­тингент больных.

Вместе с тем наблюдается естественная резистентность к малярии: например, невосприимчивость человека к большинству зоонозных видов плазмодиев, генетически обусловленная невосприимчивость Duffy (Fy, Fy^b) негативных индивидуумов к P. vivax (коренного насе­ления районов Западной Африки), носителей S-гемоглобина и лиц с дефицитом Г-6-ФДТ к P. falciparum и т.д.

Малярии свойственна сезонность, определяемая комплексом фак­торов, влияющих на продолжительность спорогонии и активность переносчиков: в умеренных климатических зонах сезон передачи ма­лярии составляет 1,5—3 летних месяца, в субтропических зонах он увеличивается до 5—8 мес, в тропических зонах возможна круглого­дичная передача малярии.

Очаги инвазии формируются в результате взаимодействия комп­лекса биотических и абиотических факторов и различаются в зависи­мости от интенсивности передачи возбудителя. Наиболее активные (голо- и гиперэндемичные очаги) существуют в странах с жарким и теплым климатом.

Патогенез и патологоанатомическая картина малярии.

В развитии малярийной инвазии выделяют периоды, обус­ловленные фазовым характером реакций макроорганизма на различные виды возбудителей малярии.

Проникновение паразита в организм человека вызывает развитие первичной малярии, которая в зависимости от спо­соба заражения протекает в виде спорозоитной или шизонтной инвазии.

При заражении спорозоитами в фазу тканевой шизогонии заметные патологические проявления не развиваются. Эта фаза инвазии соответствует инкубационному периоду болезни.

При заражении малярией, в то время когда плазмодий на­ходится в эритроцитарной фазе, инкубационный период уко­рочен ввиду отсутствия экзоэритроцитарной фазы развития паразитов.

В результате размножения плазмодиев в ходе эритроцитар­ной шизогонии паразитемия достигает так называемого пирогенного уровня (в зависимости от вида инвазии в 1 мкл крови может насчитываться от нескольких десятков паразитов у не­иммунных лиц до нескольких сотен плазмодиев у частично иммунных людей), что обусловливает возникновение лихорадки и других признаков, характерных для фазы первичных прояв­лений малярии.

Развитие иммунных реакций (синтез опсонинов, агглюти­нинов, реакции клеточного иммунитета) уменьшает уровень паразитемии, что проявляется постепенным угасанием присту­пов малярии и восстановлением нарушенных функций.

Однако вследствие несовершенства начальных иммунных реакций в течение последующих 1—2 мес паразитемия вновь достигает высокого уровня, что приводит к развитию фазы ранних или эритроцитарных рецидивов в клинически манифе­стной или бессимптомной («паразитарный рецидив») формах.

Дальнейшее течение заболевания различается в зависимос­ти от вида:

В случае тропической малярии после окончания фазы ран­них рецидивов паразитемия прекращается и наступает фаза ре­конвалесценции, при этом в крови реконвалесцентов в тече­ние нескольких недель могут сохраняться гаметоциты P. falci­parum.

При четырехдневной малярии возможно сохранение паразитемии на субпирогенном уровне или на субпатентном уров­не, т.е. ниже порога обнаружения (или 5 х 10⁶ паразитов в 1 л крови) в течение многих лет, что обеспечивает возникнове­ние эритроцитарных рецидивов спустя длительное время пос­ле заражения.

При vivax- и ovale-малярии по окончании фазы ранних ре­цидивов может наступать латентный период продолжительно­стью от 2 до 8 мес и более (паразиты в крови отсутствуют), вслед за которым в случаях завершения параэритроцитарной шизогонии «типнозоитов» вновь возникает паразитемия, обус­ловливающая развитие фазы поздних (экзоэритроцитарных) рецидивов. Число таких рецидивов, протекающих как в кли­нически манифестной, так и субклинической («паразитарный рецидив») формах, может значительно колебаться, и после их окончания наступает выздоровление больных.

Продолжительность инвазионного процесса при тропичес­кой малярии составляет до 1—1,5 лет, при vivax-малярии — до 2—4 лет, ovale-малярии — до 3—6 (реже до 8) лет, при четы­рехдневной малярии — от нескольких до десятков лет.

Основные патофизиологические сдвиги, развивающиеся при малярии, обусловлены эритроцитарной шизогонией.

Окончание цикла эритроцитарной шизогонии сопровожда­ется разрушением эритроцита и выходом в плазму крови ма­лярийных паразитов, продуктов их метаболизма, малярийного пигмента, эритроцитарных белков, которые вызывают аллер­гическую реакцию, сопровождающуюся раздражением терморегуляторного центра, увеличением активности биогенных аминов (гистамина, серотонина, катехоламинов и др.), калликреинкининовой системы с повышением сосудистой про­ницаемости, нарушением циркуляции крови, водно-электро­литными расстройствами.

Важная роль в генезе тяжелых форм тропической малярии отводится токсическим субстанциям плазмодиев (например, цитотоксическая субстанция Мегрета) и проявлениям тканевой анафилаксии. Наличие циркулирующих растворимых антигенов малярийного паразита и антител к ним способствует образо­ванию иммунных комплементсодержащих комплексов, усугуб­ляющих сосудистые повреждения.

Прогрессирующая паразитемия вызывает повышение актив­ности системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), сопровож­дающееся усилением фагоцитоза инвазированных эритроцитов, малярийных паразитов и их метаболитов, гиперплазией элемен­тов СМФ в печени, селезенке, размеры которых заметно уве­личиваются, в костном мозге и других органах.

В результате разрушения и фагоцитоза инвазированных эрит­роцитов, фиксации комплементсодержащих иммунных комп­лексов на мембране эритроцитов, вызывающей понижение их резистентности, а также гиперфункции селезенки, угнетающей костномозговое кроветворение, развивается прогрессирующая анемия, лейкопения и тромбоцитопения (панцитопения).

Вследствие разновременного окончания тканевой шизого­нии и, следовательно, начальных этапов эритроцитарной ши­зогонии в первые дни заболевания у неиммунных лиц лихо­радка часто принимает неправильный характер.

В дальнейшем, в результате формирования иммунного от­вета в крови сохраняются лишь 1—2 генерации паразитов, которые и придают течению болезни ритмический характер с развитием пароксизмов через 48 или 72 ч.

При малярии формируется нестойкий видоспецифический нестерильный иммунитет (премуниция, по Сержан), поэтому через некоторое время возможно заражение паразитами как гетерологичного, так и гомологичного вида или варианта.

Развитие инфекционного процесса сопровождается замет­ным нарушением функции различных систем и органов, наи­большая выраженность которого наблюдается при тропической малярии. При этом в головном мозге обнаруживаются явления отека, экстравазии, повреждение капилляров и формирование вокруг сосудов специфических гранул Дюрка. Нередко патологоанатомическое исследование выявляет тяжелые дистрофичес­кие изменения в миокарде, кровоизлияния под эпикард и эндокард. Паренхиматозные органы заметно увеличены, при­обретают аспидно-серую окраску вследствие отложения в них малярийного пигмента (гематомеланина). Часто обнаруживаются дегенеративные и некробиотические изменения в почках, при­знаки острого тубулярного некроза, кровоизлияния в капсулу или лоханки. При длительном течении паразитемии P. malariae развивается прогрессирующий нефроз, обусловленный отложе­нием на мембранах почечных клубочков иммуноактивных ком­плексов, включающих растворимые антигены P. malariae, им­муноглобулины класса М и С₃-комплемент.

Малярийные плазмодии дают заметный иммуносупрессивный эффект, что сказывается на течении интеркуррентных заболеваний, развитии вторичной инфекции.

В эндемичных районах описано развитие малярийного суперфициального кератита и серпигинозных язв роговицы, ирита, иридоциклита, хориоретинита, неврита зрительного нерва и т.д. Возможно поражение вестибулярного и кохлеарного ап­паратов. Известно развитие язвенного колита при длительном течении тропической малярии.