Малярия: симптомы и течение

Симптомы малярии.

Соответственно виду возбудителя различают vivax- (или трех­дневную) малярию, ovale-малярию, falcipanirn-(HuiH тропичес­кую) и четырехдневную малярию, которые могут протекать в виде первичных проявлений и рецидивов — эритроцитарных, а при vivax- и ovale-малярии и экзоэритроцитарных. Болезнь бывает легкой формы, средней тяжести и тяжелой, последняя при тропической малярии сопровождается осложнениями: ма­лярийной комой, острой почечной недостаточностью, гемоглобинурией, малярийным гепатитом и др. У частично иммун­ных лиц инвазия может протекать в виде паразитоносительства.

При заражении плазмодиями двух и более видов развивает­ся mixt-малярия. Малярия может сочетаться с другими вари­антами инфекционной патологии.

Инкубационный период vivax-малярии составляет 10—14 дней (варианты с короткой инкубацией) или 6—14 мес (ва­рианты с длительной инкубацией); ovale-малярии — 7—20 дней, тропической малярии — 8—16 дней; четырехдневной малярии — 25—42 дня.

Начало заболевания обычно острое, в ряде случаев возмо­жен непродолжительный продром в виде недомогания, познаб­ливания, сухости во рту.

Малярии свойственно приступообразное течение, при этом в первые дни заболевания (особенно у неиммунных лиц) ли­хорадка может быть неправильного типа — «инициальная ли­хорадка».

Развитие малярийного приступа включает фазы «озноба» (1—3 ч), «жара» (6—8 ч), «пота»; общая продолжительность при­ступа колеблется от 1—2 до 12—14 ч, а при тропической ма­лярии и более. В ходе малярийного пароксизма развиваются общетоксические проявления: быстро повышается температу­ра тела до 40—41 °С, отмечается головная боль, возможны миалгии, при тропической малярии может появиться уртикарная сыпь, бронхоспазм. На высоте приступа головная боль уси­ливается, развивается головокружение, часто рвота, больные могут быть спокойны, нередко жалуются на боли в пояснич­ной области. При тропической малярии часто возникают боли в эпигастральной области, наблюдается жидкий стул обычно без патологических примесей. Окончание приступа сопровож­дается выраженной потливостью, уменьшением явлений ин­токсикации; ослабленные больные засыпают.

При обследовании больного на высоте малярийного паро­ксизма выявляются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, сухая и горячая кожа туловища и часто холодные конечности. Пульс обычно учащен соответственно уровню температуры, артериальное давление понижено, тоны сердца приглушены. Слизистые оболочки сухие, язык покрыт густым белым нале­том, нередко на губах или крыльях носа имеется герпетичес­кая сыпь.

После одного-двух приступов у многих больных отмечается субиктеричность склер или кожи, в конце первой или в нача­ле второй недели болезни отчетливо выявляется гепатомегалия и спленомегалия.

При изучении гемограммы в первые дни болезни обычно отмечаются лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, а в последующие дни — уменьшение числа эритроцитов, сниже­ние уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопений с относительным лимфомоноцитозом, тромбоцитопения, ускорение оседания эритроцитов, анизопойкилоцитоз.

В апирексическом периоде больные могут сохранять рабо­тоспособность, но с увеличением числа пароксизмов и в пе­риоде апирексии могут отмечаться выраженная слабость, го­ловная боль, распространенные миалгии и артралгии, лицо часто приобретает землистый оттенок, более заметными ста­новятся желтуха, гепатоспленомегалия, больные теряют массу тела.

Наиболее тяжелыми являются первичные признаки тропи­ческой малярии, которая у неиммунных лиц или на фоне на­рушенного иммунобиологического статуса может приобретать злокачественное течение уже в первые дни болезни с разви­тием комы, острой почечной недостаточности, геморрагичес­кого синдрома и других осложнений.

Коматозная форма тропической малярии нередко развива­ется после короткого периода предвестников в виде сильной головной боли, головокружения, многократной рвоты, беспо­койства больного. Следующий, прекоматозный период, или сомноленция, характеризуется психической и физической вя­лостью больного, который неохотно вступает в контакт, отве­чает односложно, быстро истощается, даже засыпает во время беседы. Через несколько часов развивается период сопора, во время которого сознание больных утрачивается, возможно пси­хомоторное возбуждение, эпилептиформные судороги, менингеальные и реже очаговые симптомы; наблюдаются патологи­ческие рефлексы, отмечаются сужение зрачков и угасание зрач­кового рефлекса. Период глубокой комы проявляется полной арефлексией, глубоким и шумным дыханием или периодичес­ким дыханием типа Чейна — Стокса, прогрессирующей гипотензией и диффузным цианозом. При отсутствии адекватного лечения больные погибают.

Острая почечная недостаточность, развивающаяся в резуль­тате нарушения микроциркуляции в почках и острого тубулярного некроза, нередко сочетается с коматозной формой и проявляется прогрессирующей олигоанурией, азотемией, гиперкалиемией и ацидозом. При адекватном лечении часто на­блюдается восстановление почечной функции.

Гемоглобинурийная лихорадка обычно развивается при тро­пической малярии на фоне лечения хинином или сульфанил­амидными препаратами и связана с острым внутрисосудистым гемолизом. Гемоглобинурия начинается внезапно и сопровож­дается потрясающим ознобом, быстрым повышением темпе­ратуры тела до максимального уровня, интенсивными болями в пояснично-крестцовой области, повторной рвотой плейохромной желчью, распространенными миалгиями, желтухой. Диурез прогрессивно уменьшается, моча приобретает темно-коричневый или черный цвет, при отстаивании разделяется на грязно-коричневый с детритом нижний слой и прозрачный темно-вишневый или фиолетовый — верхний. В последующем наблюдается острая почечная недостаточность, азотемия, рез­ко выраженная анемия, обусловливающие летальный исход. Наряду с тяжелыми формами описаны легкие и средней тя­жести формы гемоглобинурийной лихорадки.

При исследовании мочи выявляются оксигемоглобин, метгемоглобин, гематин, глыбки гемоглобина, белок, эритроци­ты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Наиболее часто гемо­глобинурия наблюдается у людей с генетически детерминиро­ванной энзимопатией — дефицитом Г-6-ФДГ, обусловливаю­щей понижение резистентности эритроцитов.

Геморрагическая форма тропической малярии сопровождается признаками тяжелого инфекционно-токсического шока, диссеминированной внутрисосудистой коагуляции с кровоизлия­ниями в кожу, внутренние органы и жизненно важные цент­ры головного мозга или в надпочечники.

Неблагоприятное течение болезни часто наблюдается у беременных, у которых отмечаются замедленное развитие саногенных реакций, множественные висцеральные проявления, высокая летальность. Малярия у беременных иногда может сопровождаться внутриутробным инфицированием плода с последующей его антенатальной гибелью или привести к заражению ребенка в родах.                                                           

При благоприятном течении болезни у нелеченых больных первичные проявления малярии включают 10—12 пароксизмов, после чего по мере подавления паразитемии температура нор­мализуется, однако в течение первых двух месяцев могут воз­никать эритроцитарные рецидивы. 

Клиническая картина реци­дивов характеризуется ритмичным развитием пароксизмов ли­хорадки, меньшей выраженностью синдрома интоксикации и быстрым, часто с первых дней, увеличением печени и селе­зенки, консистенция которых, как правило, плотная. При неадекватном лечении возможен разрыв селезенки. Поздние рецидивы vivax- и ovale-малярии протекают доброкачественно, обычно с четким ритмом лихорадки, быстрым возникновени­ем гепатоспленомегалии и анемии, последняя может прогрес­сировать. При длительном течении четырехдневной малярии у нелеченых больных нередко наблюдается нефротический син­дром, требующий применения иммуносупрессивной терапии.